Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Административному регламенту
по исполнению федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
функции по осуществлению
лицензирования эксплуатации химически
опасных производственных объектов
(Образец)
Бланк организации соискателя лицензии |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N от___________)
на осуществление__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием объектов упомянутых в
п. 3 настоящего регламента)
Заявитель_________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество)
Реквизиты_________________________________________________________________________
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и названия объектов
осуществления лицензируемого вида деятельности; для индивидуального
предпринимателя - место его жительства, адреса мест и названия объектов
осуществления лицензируемого вида деятельности)
Телефон______________________ Факс___________________
Данные о регистрации _____________________________________________________________
(для юридического лица - государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; для
индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность,
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе_________________________________________________
Достоверность представленных документов гарантирую.
Приложение: документы по прилагаемой описи на____листах.
"____"_____________200_ г.
_________________________ ____________________________________________________
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.