Приложение N 1. Заявка на финансовое обеспечение расходов по выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 20 сентября 2011 г. N 1058н настоящий приказ дополнен приложением N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 августа 2009 г. N 594н

Форма

Заявка на финансовое обеспечение расходов по выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву на __ квартал 20__ года __________________________________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, код региона по установленной классификации) __________________________________________________________________________________________________ (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) Периодичность: ежеквартально, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом Единица измерения: рубли (с точностью до второго десятичного знака после запятой)
Наименование мероприятия	Прогнозная численность получателей (человек)	Прогнозное количество выплат (штук)	Размер пособия с учетом индексации (тыс. рублей)			Расходы на доставку пособий (не более 1,5%) тыс. рублей	Необходимая сумма средств с учетом расходов на доставку пособий (тыс. рублей)
			размер пособия	районный коэффициент	размер пособия с учетом районного коэффициента		первый месяц квартала	второй месяц квартала	третий месяц квартала	итого на ____ квартал
Единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
Ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
Всего:

 МП              Руководитель уполномоченного органа

                 исполнительной власти субъекта

                 Российской Федерации                 _______________ _______________________

                                                         (подпись)     (расшифровка подписи)

                 Главный бухгалтер       ______________ ______________________

                                            (подпись)   (расшифровка подписи)

                 Исполнитель             ______________ ______________________

                                              (ФИО)      (контактный телефон)