Приложение. Форма заявки высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации для реализации регионального инвестиционного проекта

Приложение
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 28 августа 2009 г. N 383

Форма заявки
высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации для реализации регионального инвестиционного проекта

1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации (далее - Проект):

1.1. Наименование Проекта _________________________________________.

1.2. Цель Проекта _________________________________________________.

1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или техническому перевооружению в ходе реализации Проекта:

1.4. Обоснование необходимости строительства объектов транспортной, инженерной и энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных средств, для функционирования объектов капитального строительства, создаваемых за счет средств частных инвесторов ___________________________________.

1.5. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи приоритетам социально-экономического развития субъекта Российской Федерации, определенным стратегией социально-экономического развития субъекта Российской Федерации (с указанием реквизитов акта об утверждении данной стратегии)
________________________________________________________________________.

1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта (включая перечень объектов, создаваемых в рамках Проекта)
________________________________________________________________________.

1.7. Значения количественных критериев эффективности Проекта (в соответствии с Методикой расчета показателей и применения критериев эффективности региональных инвестиционных проектов, утвержденной приказом Министерства регионального развития Российской Федерации от 31 июля 2008 г. N 117*):

1.7.1. При условии финансирования проекта без предоставления бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации:

критерий чистой приведенной стоимости (NPV) _______________________;

применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) _____________;

средневзвешенная стоимость капитала WACCт _________________________;

индекс бюджетной эффективности __________________________________;

бюджетный денежный поток , (дисконтированный) ____________________;

бюджетный денежный поток , (недисконтированный) __________________;

интегральный индикатор экономической эффективности инвестиционного
проекта ______________________________________________________________;

срок окупаемости Проекта (дисконтированный) _______________________;

срок окупаемости Проекта (недисконтированный) _____________________.

1.7.2. При условии предоставления бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации:

критерий чистой приведенной стоимости (NPV) _______________________;

применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) _____________;

средневзвешенная стоимость капитала WACCт _________________________;

индекс бюджетной эффективности __________________________________;

бюджетный денежный поток , (дисконтированный) ____________________;

бюджетный денежный поток , (недисконтированный) __________________;

интегральный индикатор экономической эффективности инвестиционного
проекта ______________________________________________________________;

срок окупаемости Проекта (дисконтированный) _______________________;

срок окупаемости Проекта (недисконтированный) _____________________.

1.8. Показатели социальной эффективности Проекта:

- повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте
________________________________________________________________________;

- повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем
________________________________________________________________________;

- повышение обеспеченности населения транспортными, коммунальными
услугами _______________________________________________________________;

- улучшение состояния окружающей среды _________________________________;

- повышение доступности и качества услуг населению в сфере здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, культуры
________________________________________________________________________.

1.9. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового года с учетом НДС), из них:

1.9.1. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки с учетом НДС) __________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года с учетом НДС) __________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования (в млн. руб.):

1.10. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации ____________________.

1.11. Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или техническое перевооружение действующих производств)
________________________________________________________________________.

1.12. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию в отношении каждого объекта капитального строительства в рамках Проекта ____________________.

1.13. Реквизиты заключения на Проект органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации ____________________.

2. Общие сведения об инициаторе Проекта:

2.1. Полное наименование инициатора Проекта _______________________.

2.2. Местонахождение инициатора Проекта ___________________________.

2.3. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора Проекта
________________________________________________________________________.

2.4. Контактное лицо, координаты _________________________________.

3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта:

3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора Проекта
_________________________________________________________________ _______.

3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора Проекта
________________________________________________________________________.

3.3. Местонахождение организации - инвестора Проекта ______________.

3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора Проекта
________________________________________________________________________.

3.5. Контактное лицо, координаты __________________________________.

3.6. Реквизиты решения о государственной регистрации организации - инвестора Проекта в качестве юридического лица _____________________.

Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на _____ л.

М.П.

_____________________________

* Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2008 г., регистрационный N 12067.