Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки РФ
от 3 сентября 2009 г. N 323

                                                                                                 Форма

                                                                    __________________________________

                                                                    наименование лицензирующего органа

                                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования  соискателя лицензии на право ведения  образовательной

деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом: ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом: ______________________

______________________________________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии)  наименования и место  нахождения филиала соискателя лицензии  (при

лицензировании филиала): _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

______________________________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в  Единый  государственный

реестр юридических лиц: ______________________________________________________________________________

                        реквизиты  свидетельства  о  внесении записи в Единый  государственный  реестр

                        юридических  лиц,  кем  и когда выдано  (в случае внесения  изменений в  устав

                        указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о  внесении  записи  в

                        Единый  государственный   реестр  юридических  лиц,   кем  и   когда   выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ________________________

______________________________________________________________________________________________________

реквизиты  свидетельства  о  постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты  уведомления  о

              постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала

Прошу выдать лицензию на срок _____________ лет по следующим образовательным программам:

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да / нет)
			всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

______________________________

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
1	2	3	4
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да / нет)
							всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстертернат#
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
		<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

______________________________

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения*	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да / нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

______________________________

* Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
		<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):  ___________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): _______

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ______

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):    ___________________________________________

Дата заполнения "___" _________ 20___ г.

________________________________________       _____________       _________________________

   руководитель соискателя лицензии               подпись           фамилия, имя, отчество

                                                   М.П.

СОГЛАСОВАНО:

________________________________________       _____________       _________________________

учредитель(и)    соискателя     лицензии          подпись            фамилия, имя, отчество

(полное наименование, адрес юридического

лица;   Ф.И.О.   и   место    жительства

           физических лиц)

                                                   М.П.

Примечание.

В  заявлении  о  выдаче  лицензии  на  право  ведения образовательной деятельности указываются  только

заявленные к лицензированию образовательные программы.