Приложение. Образец акта

Приложение
к Положению о порядке проведения служебной
проверки и применения дисциплинарных
взысканий в Федеральной службе по
экологическому, технологическому и атомному
надзору, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 9 сентября 2009 г. N 788

Образец акта

                                                 "____"____________20  г.

     В соответствии со статьей 58 (пункт 1)  Федерального  закона   от 27

 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной  гражданской  службе  Российской

 Федерации" нами, _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. и замещаемые должности  трех  лиц,  которые  составили

 настоящий акт) затребовано "____"__________20___г. от __________________

 ________________________________________________________________________

   (указать   замещаемую   должность,  Ф.И.О.   гражданского   служащего,

 совершившего  проступок)  объяснение  в  письменной   форме     по факту

 совершенного им дисциплинарного проступка.

     Представить письменное объяснение по данному запросу _______________

 _________________________   (указать  Ф.И.О.  гражданского    служащего,

 совершившего проступок) отказался.

     Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

 ______________________ _______________ ____________________

(Наименование должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

 ______________________ _______________ ____________________

(Наименование должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

 ______________________ _______________ ____________________

(Наименование должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)