Приложение N 3. Заявление застрахованного о выплате страховой суммы

Приложение N 3
к Инструкции
(п.п. "в", "г", "д" и "е" п. 12)

                                              В страховую организацию

                                        от______________________________,

                                             (фамилия, имя и отчество)

                                        проживающего(ей) по адресу:______

                                        _________________________________

                                        удостоверение личности  (паспорт)

                                        серия ______N _________, выданное

                                        _________________________________

                                              (кем и когда выдано)

                                        телефон:_________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой   суммы   в   связи

с________________________________________________________________________

                       (указывается вид страхового случая)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем___________________

                                               (получал(а), не получал(а)

     Выплату прошу   произвести   переводом   на  мой   банковский   счет

N _______________________________________________________________________

    (указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала)

_________________________________________________________________________

    банка на территории Российской Федерации, наименование населенного

                                 пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются документы, определенные подпунктами "в", "г", "д" или "е"

                          пункта 12 Инструкции)

Дата_________________                     Подпись заявителя______________

Подпись заявителя_________________________________________________заверяю

                       (фамилия, имя и отчество)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П.                                                Дата_________________