Приложение N 5. Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным

Приложение N 5
к Инструкции
(п.п. "д" п. 12)
(с изменениями от 22 апреля 2019 г.)

                             СПРАВКА N _____

                       от "___"_________ ______г.

     Выдана______________________________________________________________

                     (воинское звание, фамилия, имя и отчество)

в том, что он(а) действительно в  период   прохождения   военной   службы

(военных сборов) "___"__________ _____г. получил(а)______________________

                                                   (тяжелое или легкое

_________________________________________________________________________

     увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, указывается

_________________________________________________________________________

 развернутый окончательный диагноз по завершении основного курса лечения)

в связи с чем находился(ась) на лечении

в________________________________________________________________________

            (указывается наименование медицинской организации)

с "____"________________ ______г. по "____"_______________ _______г.

в________________________________________________________________________

            (указывается наименование медицинской организации)

с "____"________________ ______г. по "____"_______________ _______г.

     Справка выдана для представления в страховую организацию для решения

вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель

военно-врачебной комиссии            ___________  _______________________

                                      (подпись)     (фамилия и инициалы)

Секретарь

военно-врачебной комиссии            ___________  _______________________

                                      (подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.