Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд РФ из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 13 ноября 2009 г. N 897н

                                                                                               Форма

____________________________________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

                                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации

                     из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное

                                          пенсионное страхование

Я,__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

+--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+                                                  +--+          +--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                        Пол: муж. |  |     жен. |  |

+--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+                                                  +--+          +--+

  (число, месяц, год рождения)                                          (нужное отметить знаком Х)

+--+--+--+   +--+--+--+       +--+--+--+  +--+--+

|  |  |  | - |  |  |  |    -  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+   +--+--+--+       +--+--+--+  +--+--+

  (номер страхового свидетельства обязательного

            пенсионного страхования)

осуществляющий   (осуществляющая)    формирование     накопительной    части    трудовой  пенсии   в

негосударственном пенсионном фонде_________________________________________________________________,

                                         (наименование негосударственного пенсионного фонда)

прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой пенсии через Пенсионный

фонд   Российской  Федерации   и   направить  все  средства,  учтенные  в  специальной  части  моего

индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию:

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

  (ИНН управляющей компании)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

                               (наименование управляющей компании)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

                              (наименование инвестиционного портфеля*)

+--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+                                     ________________________________

  (дата заполнения заявления)                                        (подпись застрахованного лица)

+------------------------------------------------+ +------------------------------------------------+

|                                                | |                                                |

|                                                | |                                                |

|                                                | |                                                |

|                                                | |                                                |

|Служебные отметки Пенсионного фонда Российской  | |                                                |

|Федерации                                       | |        Место удостоверительной надписи         |

+------------------------------------------------+ +------------------------------------------------+

_____________________________

     *Обязательно  для  заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного

портфеля.