Приложение N 1. Форма-4а ФСС РФ "Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 октября 2009 г. N 847н

Форма-4а ФСС РФ

 Составляется и представляется

 ежегодно, не позднее 15 января года,

 следующего за отчетным годом, в

 территориальный орган Фонда

 социального страхования Российской

 Федерации по месту регистрации

                                      /-------------------\

 Регистрационный номер страхователя   | | | | | | | | | | |

                                      |-+-+-+-+-+---------/

 Код подчиненности                    | | | | | |

                                      |-+-+-+-+-+-------------\

 ИНН                                  | | | | | | | | | | | | |

                                      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----\

 ОГРНИП                               | | | | | | | | | | | | | | | |

                                      \-----------------------------/

                              ОТЧЕТ (РАСЧЕТ)

    предоставляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по

        обязательному социальному страхованию на случай временной

               нетрудоспособности и в связи с материнством

                           за     20_______ год

 ________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество физического лица)

 Место жительства _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата представления отчета (расчета) ____________________________________

 Принято:

 (заполняется работником территориального органа Фонда

 социального страхования Российской Федерации)

 Дата принятия __________________________________

   ______________________________       ______________________________

              (Ф.И.О.)                            (подпись)

 Место для штампа

Сведения об уплате страховых взносов

Таблица 1
Стоимость страхового года (сумма)*	Код строк	Перечислено**
		платежный документ	номер	дата	сумма
1	2	3	4	5	6
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
ИТОГО (стр. 1 - 12)	13	X	X	X

_____________________________

* Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

** Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов.

Расшифровка сумм пособий по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, выплаченных территориальным органом фонда социального страхования Российской Федерации с начала года

Таблица 2
Наименование статей	Код строк	Выплачено территориальным органом Фонда (сумма)
1	2	3
Пособие по временной нетрудоспособности (число случаев ______)	1
Пособие по беременности и родам	2
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - всего (стр. 4, 5)	3
из них:
по уходу за первым ребенком	4
по уходу за вторым и последующими детьми	5
Единовременное пособие при рождении ребенка	6
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	7
Социальное пособие на погребение	8
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8)	9

 _________________________ _________ ____________________________

 (Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона)

 М.П. "__"__________________ 20 __ г.