Раздел 2. Данные для расчета сумм начисленных страховых взносов
2.1. Периоды осуществления индивидуальной трудовой деятельности*
N п/п |
Дата начала периода |
Дата окончания периода |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
________________________ ____________________
(Подпись) (Дата)
_____________________________
* Главами крестьянских (фермерских) хозяйств не заполняется.
/--------\ /--------\ /-----------------\ /--------\
Регистрационный номер в ПФР | | | | - | | | | - | | | | | | | Стр.| | | |
\--------/ \--------/ \-----------------/ \--------/
2.2. Расчет начислений страховых взносов, подлежащих уплате
за главу и членов крестьянского (фермерского) хозяйства*
N п/п |
Ф.И.О. члена крестьянского (фермерского) хозяйства |
СНИЛС |
Год рождения |
Дата начала периода |
Дата окончания периода |
Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, руб. |
Начислено страховых взносов на обязательное медицинское страхование, руб. |
||
страховая часть |
накопительная часть |
ФФОМС |
ТФОМС |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
________________________ ____________________
(Подпись) (Дата)
_____________________________
* Представляется главами крестьянских (фермерских) хозяйств.