Приложение N 18. Форма 12-ПФР "Справка о проведенной выездной проверке"

Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2009 г. N 957н

 

                                                             Форма 12-ПФР

 

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

 

                                 Справка

                    о проведенной выездной проверке

 

от _______________________                                       N ______

           (дата)

 

     На основании решения руководителя   (заместителя   руководителя)   о

проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

 (должность руководителя (заместителя руководителя), наименование органа

                  контроля за уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

 

от________________________ N _________

          (дата)

 

_________________________________________________________________________

             (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

         (наименование органа контроля уплаты страховых взносов)

 

проведена  выездная   проверка   правильности   исчисления,   полноты   и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на   обязательное

пенсионное страхование в Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,   на

обязательное медицинское страхование   в   Федеральный фонд обязательного

медицинского    страхования   и   территориальные   фонды   обязательного

медицинского страхования плательщиком страховых взносов__________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер в органе контроля за

уплатой страховых взносов                     ___________________________

ИНН                                           ___________________________

КПП                                           ___________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица             ___________________________

 

за период с_________________________ по___________________________.

                  (дата)                        (дата)

 

     Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата________________________,

                             (дата)

     проверка окончена______________________.

                             (дата)

 

    Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

______________________________ _________________ ________________________

       (должность)                 (подпись)           (Ф.И.О.)

______________________________ _________________ ________________________

       (должность)                 (подпись)           (Ф.И.О.)

______________________________ _________________ ________________________

       (должность)                 (подпись)           (Ф.И.О.)

 

_________________________

         (дата)

 

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

 

     Справку о проведенной выездной проверке на________листах получил*.

 

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. руководителя организации, (обособленного

_________________________________________________________________________

 подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического

               лица (их уполномоченного представителя))

 

_____________________    _______________

      (подпись)               (дата)

 

Место печати плательщика

страховых взносов

 

______________________________

* Заполняется в случае вручения справки о проведённой выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.