Приложение N 27. Форма 17-ФСС РФ "Акт выездной проверки"

Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2009 г. N 957н

 

                                                          Форма 17-ФСС РФ

 

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

 

                         Акт выездной проверки

 

от_________________________                                 N ___________

           (дата)

 

     Нами (мною),________________________________________________________

                      (Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку,

                с указанием должностей и руководителя проверяющей группы)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

проведена выездная проверка   правильности    исчисления,    полноты    и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов  на  обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством в  Фонд   социального   страхования   Российской   Федерации

плательщиком страховых взносов___________________________________________

                           (полное и сокращенное наименование организации

                    (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                               предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер в органе контроля за

уплатой страховых взносов                     ___________________________

Код подчиненности                             ___________________________

ИНН                                           ___________________________

КПП                                           ___________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица             ___________________________

 

за период с__________________________по___________________.

 

     Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом  от

24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых    взносах   в   Пенсионный    фонд

Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской  Федерации,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные

фонды обязательного медицинского страхования".

 

                          1. Общие положения

 

     1.1. Место проведения выездной проверки_____________________________

                                 (территория проверяемого лица либо места

                                    нахождения органа контроля за уплатой

                                             страховых взносов)

     1.2. Выездная проверка начата______________, окончена______________.

                                      (дата)                  (дата)

 

     На основании решения

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                      уплатой страховых взносов)

_________________________________ от ________________________ N _________

           (Ф.И.О.)                           (дата)

выездная проверка была приостановлена с ______________________.

                                             (дата)

     На основании решения

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                       уплатой страховых взносов)

____________________________________ от _____________________N __________

           (Ф.И.О.)                            (дата)

выездная проверка была возобновлена с________________________.

                                              (дата)

     1.3. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица,

исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения)*  в

проверяемом периоде являлись:

__________________________________      _________________________________

     (наименование должности)                      (Ф.И.О.)

__________________________________      ________________________________.

     (наименование должности)                      (Ф.И.О.)

 

     1.4. Выездная проверка проведена_____________________________методом

                                       (сплошным, выборочным)

проверки представленных следующих документов:

________________________________________________________________________.

  (указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень

                           конкретных документов)

     1.5. В ходе проверки не были представлены следующие документы:

________________________________________________________________________.

   (указываются виды непредставленных документов и при необходимости

                    перечень конкретных документов)

     1.6. Предыдущая выездная проверка проводилась с_________по_________,

                                                     (дата)     (дата)

акт выездной проверки от____________________ N ____________.

                               (дата)

     Выявленные предыдущей проверкой недостатки и нарушения

_________________________________________________________________________

(устранены/ не устранены (в случае не устранения нарушений - указывается

                              их существо)

 

                   2. Настоящей проверкой установлено:

     2.1. Выявлены / не выявлены нарушения  законодательства   Российской

          ----------------------

          (ненужное зачеркнуть)

Федерации о страховых взносах:___________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     2.2. Выявлено:

     2.2.1 .Занижение базы для   начисления    страховых    взносов    на

обязательное      социальное    страхование     на    случай    временной

нетрудоспособности и в связи    с   материнством   в   Фонд   социального

страхования Российской Федерации

 

Период (месяц, год)	Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях)

 

     В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:

 

Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)

 

    2.2.2. Неуплата (неполная уплата) сумм страховых взносов в результате

других неправомерных действий (бездействия)_____________________________:

                                                 (указать каких)

 

Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)

 

     2.2.3. Непредставление в установленный срок расчета по начисленным и

уплаченным страховым взносам на обязательное социальное  страхование   на

случай временной нетрудоспособности и в связи с   материнством   в   Фонд

социального страхования Российской Федерации (далее - расчет)

за___________________________.

           (период)

 

     Установленный срок представления расчета___________________________.

                                                     (дата)

 

Расчет представлен_____________________(дата)     Расчет не представлен

_________________________________________________________________________

                        (ненужное зачеркнуть)

 

     2.2.4. Другие нарушения законодательства  Российской   Федерации   о

страховых взносах _______________________________________________________

              (приводятся документы, подтверждающие факты правонарушений)

 

           3. По результатам настоящей проверки предлагается:

 

     3.1. Взыскать с____________________________________________________:

                     (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя, физического лица)

     3.1.1. Суммы неуплаченных  страховых    взносов   на    обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством в Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации

за________________________________ в размере__________________руб.

              (период)

 

     3.1.2. Пени в размере______________руб., в том числе:

     а) за неуплату страховых взносов, указанных в п. 3.1.1.   настоящего

акта_________________руб.;

     б) за уплату страховых взносов в   более   поздние   по сравнению  с

установленными сроки _______________________ руб.

     3.2. Плательщику страховых взносов внести необходимые исправления  в

документы бухгалтерского учета.

     3.3.________________________________________________________________

      (приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных

     нарушений законодательства Российской Федерации о страховых взносах)

 

     3.4. Привлечь

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

к ответственности, предусмотренной:

     а) частью_____ статьи______ Федерального закона "О страховых взносах

в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд   социального   страхования

Российской Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского

страхования    и   территориальные   фонды   обязательного   медицинского

страхования" за_________________________________________________________;

                        (указывается состав правонарушения)

     б)_________________________________________________________________.

     Приложение: на_______листах.

     В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также

с выводами и  предложениями    проверяющего   (проверяющих),   плательщик

страховых взносов вправе представить в течение 15 дней со дня   получения

настоящего акта в

_________________________________________________________________________

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

письменные возражения по указанному акту в целом или по   его   отдельным

положениям. При этом плательщик страховых взносов  вправе   приложить   к

письменным возражениям или в согласованный срок  передать документы   (их

заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

     В случае направления настоящего акта по почте заказным письмом датой

вручения этого акта считается шестой  день   считая   с   даты   отправки

заказного письма.

 

Подпись должностного лица органа     Подпись руководителя организации

контроля за уплатой страховых        (обособленного  подразделения),

взносов, проводившего проверку       индивидуального предпринимателя,

                                     физического лица (их уполномоченного

                                     представителя)

___________________________________  ____________________________________

  (должность, наименование органа     (должность, руководителя организации

   контроля за уплатой страховых         (обособленного подразделения)

            взносов)

 

_________________  ________________  ________________  __________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (Ф.И.О.)

 

Экземпляр настоящего акта с ________ приложениями на ____ листах получил.

                            (кол-во

                          приложений)

 

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. руководителя организации, (обособленного

_________________________________________________________________________

  подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического

               лица (их уполномоченного представителя))

 

_____________________  ________________

     (подпись)              (дата)

 

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                  (их уполномоченного представителя))

 

от получения настоящего акта уклоняется**.

 

     Направить настоящий акт по почте.

 

     ________________________       ___________________

             (подпись)                    (дата)

 

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

 

______________________________

* Заполняется для организаций.

** Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.