Приложение N 20. Форма 13 "Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых взносов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2009 г. N 957н

                                                                 Форма 13

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                  Акт

              о воспрепятствовании доступу должностных лиц

              органа контроля за уплатой страховых взносов,

      проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение

                     плательщика страховых взносов

от__________________________                               N ____________

             (дата)

     Мною,_______________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой

                страховых взносов - руководителя проверяющей группы)

________________________________________________________________________,

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

на основании части 2 статьи 36 Федерального закона   от   24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд   Российской   Федерации,

Фонд социального страхования Российской   Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного   медицинского   страхования   и   территориальные    фонды

обязательного медицинского страхования" составлен настоящий акт  о   том,

что должностным лицам органа контроля  за  уплатой   страховых   взносов,

проводящим выездную   проверку   правильности   исчисления,   полноты   и

своевременности уплаты (перечисления)  страховых   взносов   плательщиком

страховых взносов

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля за

уплатой страховых взносов (код подчиненности)  __________________________

ИНН                                            __________________________

КПП                                            __________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица              _________________________,

назначенную на основании   решения   о   проведении   выездной   проверки

_________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля уплаты

                         страховых взносов)

__________________________________ от___________________ N _____________,

          (Ф.И.О.)                         (дата)

воспрепятствован доступ_________________________________________________,

                                (на территорию или в помещение)

находящееся (располагающееся) по адресу:_________________________________

                          (адрес территории или помещения, иные сведения,

                               идентифицирующие территорию или помещение)

____________________________________ ____________________________________

Подпись должностного лица            Подпись руководителя организации

(руководителя проверяющей группы)    (обособленного подразделения) или

органа контроля за уплатой           индивидуального предпринимателя,

страховых взносов                    физического лица

                                     (их уполномоченного представителя)

____________________________________ ____________________________________

          (должность)                (должность, наименование организации

                                        (обособленного подразделения))

_________________  ________________  ________________  __________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (Ф.И.О.)

________________________________от подписания настоящего акта отказался*.

(Ф.И.О. руководителя организации

(обособленного подразделения) или

Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

(их уполномоченного представителя))

_________________________________________________  ___________  _________

(должность лица (руководителя проверяющей группы)   (подпись)    (Ф.И.О.)

 органа контроля за уплатой страховых взносов

     Экземпляр акта о воспрепятствовании    доступу    должностных   лиц,

проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение   плательщика

страховых взносов получил.

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                   (их уполномоченного представителя))

_____________________    _______________

      (подпись)              (дата)

______________________________

* Запись делается в случае отказа проверяемого лица подписать настоящий акт.