Приложение N 19. Форма 12-ФСС РФ "Справка о проведенной выездной проверке"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2009 г. N 957н

                                                          Форма 12-ФСС РФ

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                 Справка

                    о проведенной выездной проверке

от _______________________                                       N ______

           (дата)

     На основании решения руководителя   (заместителя   руководителя)   о

проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

 (должность руководителя (заместителя руководителя), наименование органа

                  контроля за уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

от________________________ N _________

          (дата)

_________________________________________________________________________

             (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

         (наименование органа контроля уплаты страховых взносов)

проведена  выездная   проверка   правильности   исчисления,   полноты   и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов  на  обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством в  Фонд   социального   страхования   Российской   Федерации

плательщиком страховых взносов___________________________________________

                           (полное и сокращенное наименование организации

                     обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер в органе контроля за

уплатой страховых взносов                     ___________________________

Код подчиненности                             ___________________________

ИНН                                           ___________________________

КПП                                           ___________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица             ___________________________

за период с_________________________ по___________________________.

                  (дата)                        (дата)

     Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата________________________,

                             (дата)

     проверка окончена______________________.

                             (дата)

    Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

______________________________ _________________ ________________________

       (должность)                 (подпись)           (Ф.И.О.)

______________________________ _________________ ________________________

       (должность)                 (подпись)           (Ф.И.О.)

______________________________ _________________ ________________________

       (должность)                 (подпись)           (Ф.И.О.)

_________________________

         (дата)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

     Справку о проведенной выездной проверке на________листах получил*

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. руководителя организации, (обособленного

_________________________________________________________________________

 подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического

               лица (их уполномоченного представителя))

_____________________    _______________

      (подпись)               (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

______________________________

* Заполняется в случае вручения справки о проведённой выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.