Приложение N 4. Учетная форма N 114/у "Сопроводительный лист и талон к нему"

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 2 декабря 2009 г. N 942

 

                                          Медицинская документация

 _________________________                   Учетная форма N 114/у

 (наименование медицинской                   Утверждена приказом

      организации)                      Министерства здравоохранения и

 _________________________             социального развития Российской

     (адрес, телефон)                             Федерации

                                          от 2 декабря 2009 г. N 942

 

                 Сопроводительный лист и талон к нему

 

                 I. Сопроводительный лист N______

             станции (отделения)скорой медицинской помощи

                                      |

1. Фамилия_________________________   |  4. Возраст:______лет,____месяцев

2. Имя_____________________________   |

3. Отчество _______________________   |  (пункты с 1 по 4 заполняются со

                                      |  слов больного или по

                                      |  его документам - нужное

                                      |  подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________________

7. Место жительства______________________________________________________

8. Место оказания   скорой  медицинской помощи:  улица, квартира, рабочее

место,  медицинская     организация,     общественное   место   (нужное -

подчеркнуть), другое (указать)

_________________________________________________________________________

9. Диагноз   врача   (фельдшера)   бригады   скорой  медицинской  помощи;

направление  поликлиники,    другой   медицинской   организации   (нужное

подчеркнуть и вписать диагноз):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Доставлен в__________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

" ... " час. " ... " мин.______________________________20 . . г.

                                   (число, месяц)

по вызову, принятому в "... " час. " .. " мин.___________________20 .. г.

                                                (число, месяц)

11. Врач (фельдшер)__________________  __________________________________

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

 

                                Оборотная сторона сопроводительного листа

 

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует  звонить

на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.

Особенности, связанные с  транспортировкой и оказанием скорой медицинской

помощи больному:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочие замечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                          Медицинская документация

 _________________________                   Учетная форма N 114/у

 (наименование медицинской                   Утверждена приказом

      организации)                        Минздравсоцразвития России

 _________________________                от      N   

     (адрес, телефон)

 

                               II. Талон

  к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской

                             помощи N__________

 

1. Фамилия__________________________  | 4. Возраст:______лет,_____месяцев

2. Имя______________________________  |

3. Отчество_________________________  | (пункты с 1 по 4 заполняются со

                                      | слов больного или по его

                                      | документам - нужное подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________________

7. Место жительства______________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи:   улица, квартира,   рабочее

место,   медицинская  организация,   общественное   место       (нужное -

подчеркнуть), другое (указать)

_________________________________________________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________

                                                   (указать)

_________________________________________________________________________

" . . . " час. " ... " мин._____________________________________20 . . г.

                                     (число, месяц)

10. Оказанная медицинская помощь_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Способ   транспортировки:  на   носилках,  на   руках, пешком (нужное

подчеркнуть)

12. Доставлен в__________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

в "... " час. " ... " мин.____________________________________20 .. г.

                                      (число, месяц)

по вызову, принятому в "..." час. " ... " мин.__________________20 . . г.

                                               (число, месяц)

13. Врач (фельдшер)_____________________  _______________________________

                        (подпись)               (Ф.И.О.)

 

                                                 Оборотная сторона Талона

 

14. Диагноз   врача  (фельдшера) скорой  медицинской  помощи,   отделения

(пункта) неотложной помощи, поликлиники _________________________________

_________________________________________________________________________

              (нужное подчеркнуть и вписать диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Диагноз врача приемного отделения____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Операция " . . . " час. "________"__________________________20 . . г.

                                            (число, месяц)

Наименование операции____________________________________________________

18. Провел в стационаре__________________дней____________________час.

19. Оказана помощь амбулаторно

20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2-е улучшением, 3- без улучшения,  4-е

ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)

21. Дата выписки больного из стационара "_______"______________20 .. . г.

22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской

помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заведующий отделением (врач отделения)__________ ________________________

                                       (подпись)        (Ф.И.О.)