Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Учетная форма N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи"
Приложение N 3. Учетная форма N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи"
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
_________________________ Учетная форма N 110/у
(наименование медицинской Утверждена приказом
организации) Министерства здравоохранения и
_________________________ социального развития Российской
(адрес, телефон) Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Карта
вызова скорой медицинской помощи N
"......"____________________________20 ... г.
1. Номер фельдшера по приему вызова______________________________________
2. Номер станции (подстанции), отделения_________________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи_______________________________
4. Время (часы, минуты):_________________________________________________
|
приема вызова |
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи |
выезда на вызов |
прибытия на место вызова |
начало транспортировки больного |
прибытия в медицинскую организацию |
окончания вызова |
возвращения на станцию (подстанцию, отделение) |
затраченное на выполнения вызова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район_________ город/село_________ фамилия______________
населенный пункт__________ имя__________________
улица____________________ отчество______________
дом_____корп._____кв.______комн._____ возраст_________лет/месяцев/дней
+-+ +-+
подъезд_____код подъезда_____этаж_____ Пол | | м | | ж
+-+ +-+
7. Кто вызвал__N телефона вызывающего__ Место работы___________
8. Фельдшер, принявший вызов___________ Серия и номер документа, удосто-
9. Фельдшер, передавший вызов__________ веряющего личность (при наличии)
______________
+-+ +-+
10. Место регистрации больного:| |житель города;| |сельской местности;
+-+ +-+
+-+ +-+
| | приезжий;| |другое (указать)_____________.
+-+ +-+
+-+ +-+
11. Социальное положение больного:| |работающий;| | дошкольник;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| |учащийся; | |безработный;| | беженец; | | временно неработающий;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | пенсионер; | |военнослужащий; | | осужденный; | | без определенного
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+
места жительства; | |другое (указать)_________________.
+-+
12. Повод к вызову:
+-+ +-+
| | несчастный случай; | |острое внезапное заболевание;
+-+ +-+
+-+
| | обострение хронического заболевания;
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | патология беременности;| | роды; | |плановая перевозка;| |экстренная
+-+ +-+ +-+ +-+
перевозка;
+-+
| |другое (указать)____________________________________________________
+-+
+-+ +-+ +-+
13. Вызов: | |первичный; | |повторный; | |вызов на себя другой бригады;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в пути.
+-+
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
+-+ +-+ +-+
| | станция (подстанция, отделение);| |по телефону; | |по рации.
+-+ +-+ +-+
15. Причины выезда с опозданием:
+-+ +-+ +-+ +-+
отсутствие: | |транспорта; | |врача; | |фельдшера; | |бригады
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+
соответствующего профиля; | |другое (указать)_______________.
+-+
+-+ +-+
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: | |врач; | |один фельдшер;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| |два фельдшера; | |санитар; | |водитель.
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
17. Место вызова: | |улица; | |квартира; | |рабочее место;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| |общественное место; | |медицинская организация (больница, поликлиника,
+-+ +-+
диагностический центр, другие медицинские организации (нужное -
подчеркнуть);
+-+ +-+ +-+
| | школа; | |дошкольное учреждение; | |федеральная автомобильная трасса;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | другое (указать)_____________________________________________________.
+-+
+-+ +-+
18. Причина несчастного случая: | |криминальная; | |дорожно-транспортное
+-+ +-+
+-+ +-+
происшествие; травма: | |производственная, | |сельскохозяйственная,
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
| | бытовая, | |спортивная; | |отравление; | |утопление; | |суицид;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| | пожар; | |другая (указать)_________________.
+-+ +-+
+-+ +-+
19. Наличие клиники опьянения: | |да; | |нет
+-+ +-+
20. Жалобы:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Анамнез______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
+-+ +-+
Общее состояние: | |удовлетворительное; | |средней степени тяжести;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | тяжелое; | |агональное; | |смерть
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
Поведение: | |спокойное; | |возбужденное; | |агрессивное; | |депрессивное
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
Сознание: | |ясное; | |спутанное; | |заторможенное; | |отсутствует
+-+ +-+ +-+ +-+
(коматозное).
+-+ +-+
Менингеальные знаки: | |есть; | |нет
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Зрачки: | |нормальные; | |широкие; | |узкие. Анизокория: | |есть; | |нет
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Нистагм: | |есть; | |нет
+-+ +-+
+-+ +-+
Реакция на свет: | |есть; | |нет
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Кожные покровы: | |обычные (нормальные); | |бледные; | |гиперемированные;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| | желтушные; | |сухие
+-+ +-+
+-+ +-+
Акроцианоз: | |есть; | |нет
+-+ +-+
+-+ +-+
Мраморность: | |есть; | |нет
+-+ +-+
+-+ +-+
Отеки: | |есть; | |нет локализация______________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Сыпь: | |есть; | |нет локализация________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
Дыхание: | |везикулярное; | |жесткое; | |ослабленное; | |бронхиальное;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+
| | отсутствует
+-+
+-+ +-+ +-+
Хрипы: | |нет; | |сухие; | |влажные
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Одышка: | |инспираторная; | |экспираторная; | |смешанная
+-+ +-+ +-+
Органы системы кровообращения
+-+ +-+ +-+ +-+
Тоны сердца: | |ритмичные; | |аритмичные; | |ясные; | |глухие
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Шум: | |систолический; | |диастолический; | |трение перикарда
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
Пульс: | |нормальный; | |ритмичный; | |аритмичный; | |напряженный;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | слабого наполнения; | |нитевидный; | |отсутствует
+-+ +-+ +-+
Органы пищеварения
+-+ +-+ +-+ +-+
Язык: | |влажный; | |сухой; | |чистый; | |обложен
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
Живот: | |мягкий; | |безболезненный; | |вздут; | |напряжен;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | болезненный; участвует в акте дыхания: | |да; | |нет
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Симптомы раздражения брюшины: | |да; | |нет
+-+ +-+
+-+ +-+
Печень: | |увеличена; | |не увеличена
+-+ +-+
Мочеиспускание___________________________________________________________
Стул_____________________________________________________________________
Другие симптомы__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рабочее АД__________________мм. рт.ст. АД__________________мм. рт.ст.
Пульс____________________ударов в минуту ЧСС_________________в минуту
ЧД______________________в минуту Т________________________°С
Пульсоксиметрия_______________________, глюкометрия______________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)_________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Диагноз__________________________ код по МКБ-10______________________
_________________________________________________________________________
+-+ +-+ +-+ +-+
24. Осложнения: | |клиническая смерть; | |шок; | |кома; | |сердечная
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
астма; | |эмболия; | |отек легких; | |асфиксия; | |аспирация; | |острое
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
кровотечение; | |коллапс; | |анурия; | |нарушение сердечного ритма;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | судороги; | |острая дыхательная недостаточность; | |синдром
+-+ +-+ +-+
+-+
полиорганной недостаточности; | |психомоторное возбуждение;
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | суицидальный настрой; | |энцефалопатия; | |токсикоз; | |другое
+-+ +-+ +-+ +-+
(указать)________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
+-+ +-+ +-+
| | осложнение устранено; | |улучшение; | |без эффекта
+-+ +-+ +-+
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные
манипуляции и мероприятия):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД______________________мм. рт.ст. ЧСС_________________в минуту
пульс____________________ударов в минуту Т ____________________°С
ЧД______________________в минуту
пульсоксиметрия__________________________, глюкометрия___________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
_________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)
_________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О. должность медицинского работника, предоставившего (подпись)
информацию и получившего согласие
на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или
требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и
последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_____________________________________________ __________________
(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)
_____________________________________________________ __________________
(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего (подпись)
отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего
возможные последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
___________ __________________20 ... г. в______часов.
(число) (месяц)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
+-+ +-+ +-+
| | улучшение; | |без эффекта; | |ухудшение;
+-+ +-+ +-+
33. Больной:
+-+
| | нуждается в активном выезде через___________часов;
+-+
+-+
| | подлежит активному посещению врачом поликлиники N _________________;
+-+
+-+
| | другое (указать)____________________________________________________
+-+
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
+-+ +-+
перенесен: | |на носилках; | |на других подручных средствах,
+-+ +-+
+-+
| | передвигался самостоятельно
+-+
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
+-+
| | оказана помощь, больной оставлен на месте;
+-+
+-+
| | доставлен в травматологический пункт;
+-+
+-+
| | доставлен в больницу N __________________, время приема больного:
+-+
"____" час "____" мин.;
диагноз приемного отделения:____________________________________________,
подпись дежурного врача_____________;
+-+
| | передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи
+-+
N ___ в "___" час. "______" мин;
+-+
| | отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
+-+
+-+
| | смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
+-+
констатации смерти в "___" час. "______" мин;
+-+
| | смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации
+-+
смерти в "___" час. "______" мин;
Безрезультатный выезд:
+-+ +-+
| | больной не найден на месте; | |отказ от помощи (от осмотра);
+-+ +-+
+-+ +-+
| | адрес не найден; | |ложный вызов;
+-+ +-+
+-+
| | смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время
+-+
констатации смерти в "___"час. "______" мин;
+-+
| | больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
+-+
+-+
| | больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
+-+
помощи;
+-+
| | вызов отменен;
+-+
+-+
| | пациент практически здоров
+-+
36. Километраж выезда________________________
37. Примечания___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач (фельдшер)_____________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены _____________________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией__________________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Открыть документ в системе ГАРАНТ