- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма N 40 (годовая) "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи"
Приложение N 1. Форма N 40 (годовая) "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи"
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 2 декабря 2009 г. N 942
|
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||
|
| ||
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ | ||
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
|
|
|
за год |
|
|
Представляют: |
Сроки представления |
|
|
Станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи: - органу местного самоуправления в сфере здравоохранения |
10 января следующего за отчетным года |
ФОРМА N 40 Утверждена приказом от N |
|
Орган местного самоуправления в сфере здравоохранения: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения |
|
|
|
до 10 февраля следующего за отчетным года | ||
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России |
|
|
|
до 5 марта следующего за отчетным года |
годовая |
|
Наименование отчитывающейся организации: |
|
Почтовый адрес: |
(1000) Число станций (отделений) 1_______________________________________
Численность обслуживаемого населения 2_______, из них: сельского 3_____, детского (0-17 лет) 4________.
Число самостоятельных станций скорой медицинской помощи: применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи 5__________, переведённых на оплату медицинской помощи по результатам деятельности 6___________, переведённых на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат 7________.
Категории станций скорой медицинской помощи
(1001)
|
Число выездов в год (категория) |
N строки |
Число станций |
|
1 |
2 |
3 |
|
Свыше 100 тысяч (внекатегорийная) |
01 |
|
|
от 75 до 100 тысяч (I категория) |
02 |
|
|
от 50 до 75 тысяч (II категория) |
03 |
|
|
от 25 до 50 тысяч (III категория) |
04 |
|
|
от 10 до 25 тысяч (IV категория) |
05 |
|
|
от 5 до 10 тысяч (V категория) |
06 |
|
|
Менее 5 тысяч (VI категория) |
07 |
|
Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи
(1100)
|
Наименование показателя |
N строки |
Всего на конец отчетного года |
В том числе |
||||
|
врачи |
средний медицинский персонал |
младший медицинский персонал |
водители |
прочий персонал |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Штатные должности |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
Занятые должности |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
Физические лица (основные работники) - всего |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
из них: занятые неполный рабочий день |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
Внешние совместители |
05 |
|
|
|
|
|
|
Медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи
(2000)
|
Показатели |
N строки |
Всего |
Из них |
Число госпитализированных (из гр. 3) |
||||
|
оказание скорой медицинской помощи по поводу |
перевозка |
|||||||
|
всего |
из них больных, рожениц и родильниц |
|||||||
|
несчастных случаев |
внезапных заболеваний и состояний |
родов и патологии беременности |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Выполнено выездов - всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: к детям в возрасте 0-17 лет включительно |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах - всего |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: в сельских населенных пунктах |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лиц, умерших в автомобиле скорой медицинской помощи (из стр. 3) - всего |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: детей в возрасте 0-17 лет включительно |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе в возрасте до 1 года |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщин в возрасте 55 лет и старше |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
мужчин в возрасте 60 лет и старше |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
(2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1________, с острыми цереброваскулярными болезнями 2______, которым оказана скорая медицинская помощь.
Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями в автомобиле скорой медицинской помощи проведено тромболизисов всего 3 _______, из них: при остром и повторном инфаркте миокарда 4__________, при острых цереброваскулярных болезнях 5______.
Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями число больных, смерть которых наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 6_______.
Число безрезультатных выездов 7___________.
Отказано за необоснованностью вызова 8____________.
Число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали автомобили скорой медицинской помощи 9____________.
Число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которым оказана медицинская помощь 10____,
из них: со смертельным исходом 11 _______, в том числе тех, у кого смерть наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 12_______.
Число выездов бригад скорой медицинской помощи для медицинского обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ______.
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи
(2100)
|
Возрастные группы |
N строки |
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах (из графы 3 стр. 3 таб. 2000) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Дети в возрасте 0-17 лет включительно |
01 |
|
|
Взрослые (18 лет и старше) - всего |
02 |
|
|
из них: |
|
|
|
женщины в возрасте 55 лет и старше |
03 |
|
|
мужчины в возрасте 60 лет и старше |
04 |
|
Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи
(2200)
|
Профиль бригад |
N строки |
Число выездных бригад (смен) |
Число лиц, которым оказана помощь выездными бригадами |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Врачебные общепрофильные - всего |
01 |
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
для оказания медицинской помощи детям (0-17 лет включительно) |
02 |
|
|
|
Фельдшерские |
03 |
|
|
|
Интенсивной терапии (БИТ) |
04 |
|
|
|
Психиатрические |
05 |
|
|
|
Другие специализированные - всего |
06 |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
кардиологические |
07 |
|
|
|
неврологические |
08 |
|
|
|
нейрохирургические |
09 |
|
|
|
акушерско-гинекологические |
10 |
|
|
|
хирургическо-травматологические |
11 |
|
|
|
токсикологические |
12 |
|
|
|
реанимационные |
13 |
|
|
|
педиатрические |
14 |
|
|
|
прочие (расшифровать) |
15 |
|
|
(2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами (из гр. 4 стр. 3 табл. 2200) 1_________.
(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1___________.
Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи
(2400)
|
Наименование показателя |
N строки |
Фактическое число |
В том числе со сроком эксплуатации |
||
|
до 3 лет |
от 3 до 5 лет |
свыше 5 лет |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Число автомобилей скорой медицинской помощи - всего |
01 |
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
реанимобилей для новорожденных и детей раннего возраста |
02 |
|
|
|
|
|
реанимобилей повышенной проходимости |
03 |
|
|
|
|
(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1_________, из них работающих на конец отчетного года 2__________.
(2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса А 1 ________, класса В 2________, класса С 3________.
(2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов 1______.
Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени доезда и времени, затраченному на один выезд
(2500)
|
Время |
N строки |
Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени |
|||
|
доезда |
затраченному на один выезд |
||||
|
до места вызова |
до места дорожно-транспортного происшествия |
на вызов |
на дорожно-транспортное происшествие |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
До 20 минут |
01 |
|
|
|
|
|
От 21 до 40 минут |
02 |
|
|
|
|
|
От 41 до 60 минут |
03 |
|
|
|
|
|
Более 60 минут |
04 |
|
|
|
|
Руководитель
организации ____________________________ __________________________
МП (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы_______________ ____________________ __________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________________
(номер контактного телефона исполнителя)
"____"______________ _____г.
(дата составления)
Открыть документ в системе ГАРАНТ