- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Учетная форма N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи"
Приложение N 2. Учетная форма N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи"
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 109/у
(наименование медицинской организации) Утверждена приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения и социального
(адрес, телефон) развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Журнал
записи вызовов скорой медицинской помощи
Начат "_____"__________ 20_____г. Окончен "_____"__________ 20_____г.
|
N п/п |
Дата поступления (число, месяц, год) вызова |
Время (часы, минуты) |
Фамилия, имя, отчество больного |
Возраст |
Адрес |
По какому поводу поступил вызов |
Фамилия лица, вызывающего бригаду скорой медицинской помощи, и номер его телефона |
|
|
приема вызова |
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз |
Оказанная помощь, куда направлен |
Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера), оказавшего скорую медицинскую помощь |
Состав бригады скорой медицинской помощи |
Время (часы, мин.) |
Сколько времени затрачено на вызов |
Время доезда до места вызова |
Через сколько минут автомобиль скорой медицинской помощи выехал на вызов |
Подпись старшего дежурного врача |
|
|
выезда бригады скорой медицинской помощи на вызов |
окончания выполнения вызова бригадой скорой медицинской помощи |
||||||||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ