Приложение N 2. Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30 декабря 2009 г. N 10761-Пр/09

Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства от "____" ____________ 20__ г.

Заявитель ________________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес электронной почты, контактное лицо (ФИО)

Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик) _________________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес электронной почты, контактное лицо (ФИО)

N
п/п

Рег. удостоверение, дата; N лицензии, дата

Торговое название лекарственного средства

Лек. форма, доза - перв. упаковка, к-во в перв. упаковке - вторичн. упаковка, к-во во вторичн. упаковке - потреб. упаковка, к-во в потреб. упаковке /комплектность/

Цена за

потребительскую

упаковку

(без НДС)

(валюта)

Примечания

(условия

поставки,

платежа и т.д.)

Аналоги

лекарственного

средства

Руководитель

     М.П.             Дата

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения и упаковщика, а также информация в полях 2, 3, 4 и 7 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.).

<< Назад		Приложение >> N 3. Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном...
	Содержание Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 декабря 2009 г. N 10761-Пр/09 "Об...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.