Раздел III. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на выплату страхового обеспечения

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Выплаты в пользу работников

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

Скидка к страховому тарифу

Надбавка к страховому тарифу

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

всего

в том числе

на которые начисляются страховые взносы

на которые не начисляются страховые взносы

дата установления

процент (%)

работающих инвалидов

занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

всего

в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

за отчетный период

за отчетный квартал (месяцы)

Наименование статей

Код строк

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего

1

из них:

по внешнему совместительству

2

пострадавшим на другом предприятии

3

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего

4

из них:

по внешнему совместительству

5

пострадавшим на другом предприятии

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)

7

из них:

пострадавшим на другом предприятии

8

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

X

Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9)

10

X

Расчет по начисленным и уплаченным пеням и штрафам

Таблица 12

Наименование показателя

Код строк

Сумма

пени

штрафы

1

2

3

4

Остаток задолженности на начало расчетного периода

1

Начислено с начала расчетного периода

2

Всего (стр. 1, 2)

3

Перечислено с начала расчетного периода

4

Возвращено с начала расчетного периода

5

Остаток задолженности на конец отчетного периода (3 - 4 + 5)

6

Численность пострадавших (застрахованных) по страховым случаям, произошедшим (впервые установленным)
в отчетном периоде (человек)

Таблица 13

Наименование показателей

Код

строк

Численность пострадавших

1

2

3

по несчастным случаям

1

из них:

со смертельным исходом

2

по профессиональным заболеваниям

3

всего пострадавших (стр. 1, 3),

4

в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5