Приложение N 4. Форма 22-ФСС РФ "Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 декабря 2009 г. N 979н

                                                          Форма 22-ФСС РФ

                    Руководителю_________________________________________

                       (должность руководителя (заместителя руководителя)

                    органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

    о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов____________________________________________,

                          (полное наименование организации (обособленного

                                подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов               ______________________________

код подчиненности                          ______________________________

ИНН                                        ______________________________

КПП                                        ______________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                          ______________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального  закона  от  24  июля   2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный фонд

обязательного   медицинского   страхования   и      территориальные фонды

обязательного медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм

излишне  уплаченных  страховых   взносов   на   обязательное   социальное

страхование  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством, пеней, штрафов в Фонд  социального  страхования  Российской

Федерации в счет предстоящих платежей  в  следующих  размерах:  страховые

взносы _________руб., пени ________руб., штрафы ____________руб.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

______________ ____________________  ____________  ______________________

  (должность)*      (Ф.И.О.)          (подпись)     (контактный телефон)

Главный бухгалтер __________________ _____________ ______________________

                      (Ф.И.О.)         (подпись)    (контактный телефон)

от_____________________

         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

______________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).