Приложение N 3. Форма 22-ПФР "Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов"

ГАРАНТ:

См. форму заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 22-ПФР), утвержденную приказом Минтруда России от 4 декабря 2013 г. N 712н

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 декабря 2009 г. N 979н

                                                             Форма 22-ПФР

                    Руководителю_________________________________________

                    _____________________________________________________

                     (должность руководителя (заместителя руководителя)

                    органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

    о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов____________________________________________,

                          (полное наименование организации (обособленного

                                подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов               ______________________________

ИНН                                        ______________________________

КПП                                        ______________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                          ______________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального   закона   от   24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд   Российской   Федерации,

Фонд социального страхования Российской   Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного   медицинского    страхования   и   территориальные   фонды

обязательного медицинского страхования"   просит   произвести  зачет сумм

излишне уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование, пеней, штрафов в Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,

страховых взносов на обязательное  медицинское   страхование,   пеней   и

штрафов в Федеральный  фонд   обязательного   медицинского   страхования,

страховых взносов  на  обязательное   медицинское   страхование,   пеней,

штрафов в территориальный фонд обязательного   медицинского   страхования

(ненужное зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

                                                               (в рублях)

Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации			В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	В территориальный фонд обязательного медицинского страхования
	всего	в том числе
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии
Страховые взносы
Пени
Штрафы

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

______________ ____________________  ____________  ______________________

  (должность)*      (Ф.И.О.)          (подпись)     (контактный телефон)

Главный бухгалтер __________________ _____________ ______________________

                      (Ф.И.О.)         (подпись)    (контактный телефон)

от_____________________

         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

______________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).