Приложение N 5. Форма 23-ПФР "Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 декабря 2009 г. N 979н

                                                             Форма 23-ПФР

                    Руководителю_________________________________________

                     (должность руководителя (заместителя руководителя)

                    органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

  о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов____________________________________________,

                          (полное наименование организации (обособленного

                                подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов               ______________________________

ИНН                                        ______________________________

КПП                                        ______________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                          ______________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального  закона  от  24  июля   2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный фонд

обязательного   медицинского   страхования   и      территориальные фонды

обязательного медицинского страхования" просит  произвести  возврат  сумм

излишне  уплаченных  страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование, пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов

в Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов  на  обязательное  медицинское  страхование,  пеней,    штрафов в

территориальный фонд  обязательного  медицинского  страхования  (ненужное

зачеркнуть) в следующих размерах:

                                                               (в рублях)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N _________________ в банке______________________________________________

                                  (полное наименование банка)

ИНН____________________ КПП___________________ ОКАТО_____________________

БИК_____________________.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

______________ ____________________  ____________  ______________________

  (должность)*      (Ф.И.О.)          (подпись)     (контактный телефон)

Главный бухгалтер __________________ _____________ ______________________

                      (Ф.И.О.)         (подпись)    (контактный телефон)

от_____________________

         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

______________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).