Приложение N 2. Форма 21-ФСС РФ "Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 декабря 2009 г. N 979н

                                                          Форма 21-ФСС РФ

_________________________________________________________________________

      (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,

                           код подчиненности)

_________________________________________________________________________

 (адрес места нахождения организации (обособленного подразделения, адрес

постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического

                                 лица)

                                 АКТ

            совместной сверки расчетов по страховым взносам,

                           пеням и штрафам

от____________________                            N _____________________

     Должностное лицо органа контроля  за  уплатой   страховых   взносов,

осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,

________________________________________________________________________и

                          (Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством, пеням и штрафам в Фонд социального страхования   Российской

Федерации за период с _________________ по _________________ по состоянию

                           (дата)                (дата)

на___________________:

         (дата)

                                                        (в рублях и коп.)

N п/п	Расчеты	По данным плательщика страховых взносов	По данным органа контроля за уплатой страховых взносов	Расхождение между данными
1	2	3	4	5
1	По страховым взносам:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2	приостановленные к взысканию
1.2	излишне уплаченные
1.3	излишне взысканные
1.4	превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2	По пеням:
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2	приостановленные к взысканию
2.2	излишне уплаченные
2.3	излишне взысканные
3	По штрафам:
3.1	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2	приостановленные к взысканию
3.2	излишне уплаченные
3.3	излишне взысканные
4	Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5	Невыясненные платежи

Должностное лицо органа контроля

за уплатой страховых взносов,

осуществляющее сверку расчетов, ________________ ___________ ____________

                                    (Ф.И.О.)      (подпись)     (дата)

Согласовано плательщиком страховых взносов_______________________________

                                ("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ______________________________________________

                                ("лично" или "почтовым отправлением")

Плательщик страховых взносов

(уполномоченный представитель) ________________ ___________ _____________

                                   (Ф.И.О.)      (подпись)     (дата)