Приложение N 3. Учетная форма N 001-ГС/у "Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                 Медицинская документация

                                                 Учетная форма N 001-ГС/у

                                                      Утверждена приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                               от __________ N __________

                                Заключение

       медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

    препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

     Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению

                        от "___ "_____________20 г.

 1. Выдано ______________________________________________________________

                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

 2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа

 муниципального образования*, куда представляется Заключение

 ________________________________________________________________________

 3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

    (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

     муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

 4. Пол (мужской/ женский)* _____________________________________________

 5. Дата рождения _______________________________________________________

 6. Адрес места жительства ______________________________________________

 7. Заключение

 Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению

 на   государственную    гражданскую    службу       Российской Федерации

 (муниципальную службу) или ее прохождению*.

 Должность врача, выдавшего заключение ____________ ____________________

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

 Главный врач учреждения здравоохранения __________ ____________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

 Место печати

_____________________________

* Нужное подчеркнуть