Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими
Российской Федерации и
муниципальными служащими,
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

  ____________________________________________________           Медицинская документация

 (наименование учреждения здравоохранения, проводящего           Учетная форма N 131/у-ГС

                   диспансеризацию)

                                    Карта учета диспансеризации

      государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего

                           Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________

 2. Пол М-1; Ж-2

 3. Страховой полис серия ___________________ N _______________________

 4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________

 5. Адрес места жительства: __________________________ город - 1, село - 2

 ______________ ул._________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон ______________

 6. Место службы __________________________________________________________________________________

 телефон служебный ________________________________________________________________________________

 7. Должность _____________________________________________________________________________________

 8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1;

 диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3, дополнительного медицинского осмотра

 - 4 (нужное - отметить)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

 10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для постоянного динамического

 наблюдения (наименование, юридический адрес)

 __________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________

 11. Осмотры врачей-специалистов:

Специальность врача	N строк	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат диспансеризации							ФИО (подпись врача)
				ранее известное хроническое	выявленное во время диспансеризации	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время диспансеризации	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по выявленным заболеваниям	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторнокурортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Уролог (для мужского населения)	06
Психиатр	07
Психиатр-нарколог	08
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	09
	10
	11

12. Лабораторные и функциональные исследования*
Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результатов
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови.	02
общий белок	03
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09
амилаза крови	10
сахар крови	11
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19

_____________________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

 13. Рекомендации по индивидуальной программе

 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________

 14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)

 ________________________________________________________________________________________________

 15 Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации

 ________________________________________________________________________________________________

 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):

 1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.

 17. Дата завершения диспансеризации _____________________________________________________________

 Врач-терапевт __________________________________ ____________________________________

                            (подпись)                     (расшифровка подписи)

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 1. Учетная форма N 025 /у-ГС "Паспорт здоровья"		Приложение >> N 2. Перечень заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2009 г. N 984н "Об утверждении Порядка прохождения...