Приложение N 2. Заявление на государственную регистрацию корма, содержащего генно-инженерно-модифицированные организмы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу        зарегистрировать                корм,         полученный из

 генно-инженерно-модифицированных организмов, ___________________________

 1. Заявитель ___________________________________________________________

 2. Адрес заявителя, телефоны, телекс, ИНН и др.: _______________________

 3. Представитель заявителя _____________________________________________

                                      (Ф.И.О., адрес, телефон,

 ________________________________________________________________________

                        факс, номер доверенности)

 4. Сведения о корме:

 4.1. Торговое название _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4.2. Состав ____________________________________________________________

 4.3. Сведения о генно-инженерно-модифицированном организме _____________

 ________________________________________________________________________

 4.4. Форма _____________________________________________________________

 4.5. Назначение корма __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4.6. Наличие патента, его номер, владелец ______________________________

 ________________________________________________________________________

 4.7.  Наличие  свидетельства   на   торговое   название     корма, номер

 свидетельства: _________________________________________________________

 5. Разработчик корма ___________________________________________________

                                   (адрес, телефон, факс)

 ________________________________________________________________________

 6. Производитель корма _________________________________________________

                                    (адрес, телефон, факс)

 ________________________________________________________________________

 Заявка подана:

 "__" ____________________ г.

                             ____________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя)

 Печать

                             ____________________________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность)