Приложение 4. Форма бланка лицензии на пользование недрами

Приложение 4
к Административному регламенту

 

             Форма бланка лицензии на пользование недрами

                          (Лицевая сторона)

 

                       Герб Российской Федерации

 

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

 

                                ЛИЦЕНЗИЯ

                         на пользование недрами

 

          /--------\        /--------------\         /-----\

          |  |  |  |        |  |  |  |  |  |         |  |  |

          \--------/        \--------------/         \-----/

            серия                номер             вид лицензии

 

Выдана __________________________________________________________________

              (субъект предпринимательской деятельности, получивший

_________________________________________________________________________

                             данную лицензию)

_________________________________________________________________________

в лице

      ___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

                               деятельности)

_________________________________________________________________________

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

                               (наименования населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                  района, области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________

                                                   (Номер приложения)

Участок недр имеет статус _______________________________________________

                               (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии ________________________________________

                                           (число, месяц, год)

 

Место штампа

государственной регистрации

 

          (Оборотная сторона)

 

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии  являются   следующие

документы (приложения):

1. Условия пользования недрами на_____л.;

2. Копия  решения,  являющегося  основанием  предоставления     лицензии,

принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации   "О

недрах", на_____л.;

3. Схема расположения участка недр на______л.;

4. Копия свидетельства о государственной регистрации  юридического   лица

на______л.;

5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый   учет

на______л.;

6. Документ на_____л., содержащий сведения  об  участке недр, отражающие:

   местоположение  участка   недр   в     административно-территориальном

отношении с указанием  границ особо охраняемых  природных  территорий,  а

также участков ограниченного и запрещенного землепользования с отражением

их на схеме расположения участка недр;

   геологическую  характеристику  участка  недр  с  указанием     наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

   обзор работ, проведенных ранее на участке недр,  наличие  на   участке

недр горных  выработок, скважин  и  иных  объектов,  которые  могут  быть

использованы при работе на этом участке;

   сведения  о добытых полезных ископаемых за период пользования участком

недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

   наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если ранее

участок недр находился в  пользовании)  с  указанием  оснований,   сроков

предоставления (перехода  права) участка недр в пользование и прекращения

действия лицензии на пользование этим  участком  недр  (указывается   при

переоформлении лицензии) на_____л.;

8. Краткая справка о пользователе  недр,  содержащая  юридический   адрес

пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на_____л.;

9. Иные приложения_______________________________________________________

                          (названия документов, количество страниц)

 

Уполномоченное должностное лицо

органа, выдавшего лицензию

_______________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего лицензию)

Подпись________________________________________

Дата______________________________________

 

М.П.