Приложение N 1. Акт проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития возможности выполнения юридическим лицом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 24 июля 2009 г. N 6096-Пр/09

Подготовлено в соответствии с

приказом Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141

Акт проверки
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
возможности выполнения юридическим лицом лицензионных требований и
условий при осуществлении медицинской деятельности
N_____

"__"___________20___г.  по адресу:_______________________________________

                                      (место проведения проверки)

На основании:

(вид документа  с  указанием  реквизитов  (номер, дата), фамилии,  имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,    заместителя

руководителя органа   государственного   контроля  (надзора),   издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:_____________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

             числе фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки:______________________________________________

Акт составлен:___________________________________________________________

           (наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

    (заполняется при проведении выездной проверки) - (фамилии, имена,

          отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и   номер  решения  прокурора   (его  заместителя)   о  согласовании

проведения проверки:_____________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                  среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку:__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившей их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

     имена, отчества (в случае, если имеются), должности  экспертов

            и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     1. выявлены  нарушения   обязательных   требований или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

     1.1. отсутствие у   соискателя лицензии  принадлежащих  ему на праве

собственности или ином законном   основании  соответствующих   помещений,

зданий,   необходимых  для   выполнения работ   (услуг),  соответствующих

установленным к ним требованиям  (в  нарушении   пп. а п. 5  Положения  о

лицензировании медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     1.1.1. отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о

регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды, или  иные

документы,  подтверждающие    законное   право  пользования  помещениями,

оформленные в соответствии с действующим законодательством):_____________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.1.2. отсутствие   (несоответствие)   необходимых   помещений   для

выполнения заявляемых    работ   (услуг    врачебные,    диагностические,

процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:______________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.1.3. отсутствие      действующего    санитарно-эпидемиологического

заключения на объект деятельности соискателя лицензии (разрешения в части

работ (услуг): __________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.2. отсутствие   (несоответствие)   соответствующего   материально-

технического оснащения, принадлежащего   соискателю лицензии   на   праве

собственности    или ином   законном   основании,  включая  оборудование,

медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг),

соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении   пп. а п. 5

Положения о  лицензировании   медицинской   деятельности,   утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации    от 22 января 2007 г.

N 30):___________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.3. отсутствие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя

руководителя юридического   лица,  либо  у   руководителя    структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности

- высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по    доврачебной

помощи) профессионального медицинского образования,   послевузовского или

дополнительного профессионального (медицинского)  образования   и   стажа

работы по специальности не менее 5 лет     (в нарушении пп. б,   в   п. 5

Положения о лицензировании   медицинской   деятельности,    утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации  от   22 января 2007 г.

N 30):

     1.3.1. отсутствие   приказа    (решения   собрания учредителей)    о

назначении на должность руководителя юридического лица, либо руководителя

структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой

деятельности:____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.3.2. отсутствие  диплома  о  медицинском образовании, документов о

послевузовском    (интернатура    или   ординатура)  или   дополнительном

медицинском образовании  (в соответствии  с  рекомендациями   нормативных

документов   федерального   органа    исполнительной   власти  в    сфере

здравоохранения и социального развития):_________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.3.3. отсутствие стажа работы  по   специальности не менее 5 лет (в

соответствии записями в трудовой книжке (выписки из послужного  списка)):

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.4. отсутствие в штате соискателя лицензии или привлечение им    на

ином законном основании    специалистов, необходимых для выполнения работ

(услуг), имеющих высшее   или  среднее   профессиональное   (медицинское)

образование   и  сертификат   специалиста, соответствующие  требованиям и

характеру выполняемых работ и услуг (в нарушении пп. г п. 5  Положения  о

лицензировании медицинской    деятельности, утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     1.4.1. отсутствие диплома о   медицинском образовании,  документов о

послевузовском   (интернатура  или   ординатура)   или     дополнительном

медицинском образовании (в  соответствии с  рекомендациями    нормативных

документов   федерального    органа    исполнительной    власти в   сфере

здравоохранения и социального развития):_________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.4.2. отсутствие стажа работы по специальности не менее  5  лет  (в

соответствии записями в трудовой книжке (выписки из послужного  списка)):

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.5. отсутствие     (несоответствие)      повышения     квалификации

специалистов, осуществляющих работы и услуги, не  реже одного   раза в  5

лет. Наличие специалистов,  не  прошедших   повышение   квалификации   (в

нарушении пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением   Правительства   Российской Федерации от 22

января 2007 г. N 30):____________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.6. отсутствие   в   штате  соискателя    лицензии    специалистов,

осуществляющих техническое   обслуживание    медицинской   техники,   или

отсутствие у   лицензиата  договора с организацией,   имеющей лицензию на

осуществление данных работ    (услуг) (в нарушении пп. к п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):___________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     2. выявлены факты невыполнения предписаний  органов государственного

контроля (надзора),   органов    муниципального   контроля   (с указанием

реквизитов выданных предписаний):________________________________________

     3. нарушений не выявлено____________________________________________

     Запись   в  Журнал учета   проверок юридического   лица,  проводимых

органами государственного контроля  (надзора),   органами  муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Журнал учета  проверок  юридического   лица,   проводимых   органами

государственного  онтроля   (надзора), органами   муниципального контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                               юридического лица)

Прилагаемые документы:___________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________

С актом   проверки  ознакомлен(а),   копию акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица)

                              "_____"____________20_ г.__________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                проводившего проверку)