Приложение N 2. Акт проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития соблюдения юридическим лицом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 24 июля 2009 г. N 6096-Пр/09

Подготовлено в соответствии с

приказом Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141

Акт проверки
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития соблюдения юридическим лицом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
N_______

"__"___________20___г. по адресу:________________________________________

                                        (место проведения проверки)

На основании:

(вид документа   с  указанием  реквизитов  (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется),   должность руководителя,  заместителя

руководителя органа    государственного   контроля (надзора),   издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:_____________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

              фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки:______________________________________________

Акт составлен:___________________________________________________________

            (наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)___________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер  решения  прокурора   (его заместителя)   о     согласовании

проведения проверки:_____________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

             или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку:__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

                   и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

       иного должностного лица должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     1. выявлены нарушения обязательных  требований     или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

     1.1. отсутствие  у   лицензиата   принадлежащих     ему  на    праве

собственности или ином законном  основании   соответствующих   помещений,

зданий,  необходимых  для  выполнения работ   (услуг),    соответствующих

установленным к   ним  требованиям   (проверка пп. а п. 5   Положения   о

лицензировании  медицинской  деятельности,   утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     1.1.1. отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о

регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды, или  иные

документы, подтверждающие   законное   право   пользования   помещениями,

оформленные в соответствии с действующим законодательством):_____________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.1.2. отсутствие   (не соответствие)   необходимых   помещений  для

выполнения  заявляемых    работ  (услуг)   врачебные,    диагностические,

процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:______________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.2. отсутствие    у   лицензиата   принадлежащих   ему   на   праве

собственности или на ином законном основании оборудования и   медицинской

техники, необходимых для  выполнения    работ  (услуг),   соответствующих

установленным  к   им   требованиям   (в нарушении пп. а п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного     Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     1.2.1. отсутствие   документов,   подтверждающих         возможность

использование оборудования    и  медицинской   техники, необходимых   для

выполнения работ     (услуг)   на праве   собственности или ином законном

основании:_______________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.2.2. не  соответствие табеля оснащения оборудованием и медицинской

техникой,   выполняемыми  работами    (услугами)   (в   соответствии    с

рекомендациями нормативных документов федерального органа  исполнительной

власти в сфере здравоохранения и социального развития):__________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.3. отсутствие    у   лицензиата - руководителя   или   заместителя

руководителя  юридического   лица,    либо  у  руководителя  структурного

подразделения,    ответственного    за     осуществление    лицензируемой

деятельности, высшего (среднего - в случае выполнения работ  и  услуг  по

доврачебной    помощи)    профессионального   медицинского   образования,

послевузовского или дополнительного профессионального      (медицинского)

образования и стажа работы по специальности не  менее  5 лет (в нарушении

пп. б, в п. 5 Положения  о   лицензировании  медицинской    деятельности,

утвержденного Постановлением Правительства Российской     Федерации от 22

января 2007 г. N 30):

     1.3.1. отсутствие    приказа    (решения   собрания  учредителей)  о

назначении на должность руководителя юридического лица, либо руководителя

структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой

деятельности:____________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.3.2.  отсутствие   диплома о медицинском образовании, документов о

послевузовском      (интернатура  или   ординатура)  или   дополнительном

медицинском образовании (в соответствии   с  рекомендациями   нормативных

документов    федерального    органа   исполнительной  власти   в   сфере

здравоохранения и социального развития):_________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.3.3. отсутствие стажа работы  по специальности   не менее 5 лет (в

соответствии записями в трудовой книжке):________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.4. отсутствие в  штате   лицензиата   или привлечение  им  на ином

законном основании  специалистов,   необходимых   для   выполнения  работ

(услуг),  имеющих  высшее    или   среднее профессиональное (медицинское)

образование и сертификат   специалиста, соответствующие   требованиям   и

арактеру выполняемых работ   и  услуг (в нарушении пп. г п. 5 Положения о

лицензировании  медицинской   деятельности, утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     1.4.1. отсутствие диплома о  медицинском образовании,   документов о

послевузовском    (интернатура   или   ординатура)   или   дополнительном

медицинском образовании (в соответствии с   рекомендациями    нормативных

документов   федерального    органа исполнительной   власти    в    сфере

здравоохранения и социального развития):_________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.4.2. отсутствие стажа работы по специальности не менее    5 лет (в

соответствии записями в трудовой книжке):________________________________

          (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.5. отсутствие повышения квалификации специалистов,  осуществляющих

работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие  специалистов,   не

прошедших повышение квалификации (в нарушении   пп. д п. 5  Положения   о

лицензировании медицинской деятельности,   утвержденного   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.6. использование лицензиатом       медицинских   технологий,    не

разрешенных к применению  в  порядке,   установленном   законодательством

Российской Федерации, отсутствие  договоров с медицинскими  организациями

при условии   невозможности    выполнения   соответствующих   медицинских

технологий (медицинских   услуг)   лицензиатом    (в нарушении пп. е п. 5

Положения о лицензировании    медицинской   деятельности,   утвержденного

Постановлением   Правительства  Российской Федерации от 22 января 2007 г.

N 30):

     1.6.1. отсутствие   соответствующего    разрешения    установленного

государственного образца в соответствии с  требованием   законодательства

(данный пункт заполняется,   если   лицензиатом применяется   технология,

включенная в реестр новых медицинских технологий):_______________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.6.2. отсутствие   (не   соблюдение)     обеспечения       лечебно-

диагностического  процесса    лекарственными   средствами   и   изделиями

медицинского назначения необходимыми_____________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.7. не соблюдение лицензиатом санитарных правил при   осуществлении

им санитарных правил при осуществлении   им медицинской   деятельности (в

нарушении пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением   Правительства Российской Федерации   от 22

января 2007 г. N 30):

     1.7.1. отсутствие      действующего    санитарно-эпидемиологического

заключения на объект фактического осуществления деятельности   лицензиата

(разрешения в части работ (услуг)):______________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.7.2. не   соблюдение       лицензиатом    правил      профилактики

внутрибольничных инфекций:_______________________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.8. отсутствие   (не соблюдение)   обеспечения   лицензиатом    при

осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества

выполняемых работ и услуг   установленным   требованиям  и стандартам  (в

нарушении пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением Правительства   Российской   Федерации от 22

января 2007 г. N 30):____________________________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.9. не соблюдение    лицензиатом  правил   предоставления   платных

медицинских услуг (в нарушении пп. и п. 5    Положения о   лицензировании

медицинской   деятельности,   утвержденного  Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

     1.9.1. отсутствие   информации   для   пациентов   (наличие вывески,

оформленной в соответствии  с   требованиями    Закона РФ от   07.02.1992

N 2300-1   "О защите  прав   потребителей", наличие стенда с информацией,

прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):_____________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.9.2. отсутствие   контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой

отчетности:______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.9.3. отсутствие специального разрешения соответствующего    органа

управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального

управления или вышестоящей  организации,   отсутствие  договоров (а)   на

предоставление платных услуг, информированного согласия пациента: _______

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.10. отсутствие в штате  лицензиата  специалистов,   осуществляющих

техническое обслуживание медицинской техники, или отсутствие у лицензиата

договора с организацией,   имеющей лицензию на осуществление данных работ

(услуг) (в нарушении пп. к    п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ___________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.11. не   соблюдение    ведения   лицензиатом  при    осуществлении

медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации   (в

нарушении пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного  Постановлением   Правительства Российской  Федерации от 22

января 2007 г. N 30): ___________________________________________________

     1.11.1. не соответствие    ведущейся   учетно-отчетной   медицинской

документации, требованиям утвержденным федеральным органом исполнительной

власти в сфере здравоохранения и социального развития:___________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     1.11.2. отсутствие (нарушение) ведения статистического учета:

     2. выявлены факты невыполнения предписаний органов  государственного

контроля (надзора),   органов  муниципального   контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):________________________________________

     3. нарушений не выявлено

     Запись в    Журнал  учета   проверок юридического лица,   проводимых

органами государственного контроля  (надзора),  органами   муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                             юридического лица)

     Журнал   учета   проверок юридического   лица,  проводимых  органами

государственного контроля (надзора),  органами  муниципального   контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

Прилагаемые документы:___________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________

С актом    проверки   ознакомлен(а),  копию   акта  со всеми приложениями

получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица)

                                  "_"____________20_ г.__________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                проводившего проверку)