Приложение N 2. Форма заявления об аттестации в качестве патентного поверенного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту исполнения
Федеральной службой по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
государственной функции по осуществлению
аттестации и регистрации патентных поверенных
Российской Федерации, выдачи патентным
поверенным регистрационных свидетельств, а также
контроля за выполнением патентными поверенными
требований, предусмотренных законодательством
Российской Федерации

Форма заявления об аттестации в качестве патентного поверенного

                                          В Федеральную службу по

                                          интеллектуальной собственности,

                                          патентам и товарным знакам

                                          Бережковская наб., 30, корп. 1,

                                          Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          Адрес для переписки____________

                                          _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного

     /-\

     | | согласно   части 5   статьи 6  Федерального закона  "О патентных

     \-/

поверенных"

     /-\

     | | согласно   части 12   статьи 6  Федерального закона "О патентных

     \-/

поверенных" по специализации:

     /-\

     | | изобретения и полезные модели

     \-/

     /-\

     | | промышленные образцы

     \-/

     /-\

     | | товарные знаки и знаки обслуживания

     \-/

     /-\

     | | наименования мест происхождения товаров

     \-/

     /-\

     | | программы  для  электронно-вычислительных машин,  базы   данных,

     \-/

топологии интегральных микросхем

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

2. Гражданство____________________________________________________________

3. Дата рождения__________________________________________________________

4. Постоянное место жительства (адрес)____________________________________

__________________________________________________________________________

5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил)

__________________________________________________________________________

6. Опыт практической работы в сфере деятельности  патентного поверенного в

соответствии со специализацией, применительно  к которой подано  заявление

об аттестации в качестве патентного поверенного

Период работы		Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)	Документы, подтверждающие опыт работы
начало	окончание

         (при необходимости продолжение на отдельном листе)

7. Место работы в настоящее время________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации)_________________

_________________________________________________________________________

Телефон (с указанием кода города)________________________________________

Факс (с указанием кода города)___________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Web-сайт_________________________________________________________________

9. Сведения о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. Копия диплома о высшем образовании на____л.

     2. Копия трудовой книжки на____л.

     3. Иные документы, подтверждающие  опыт работы  в сфере деятельности

патентного поверенного в соответствии со  специализацией, применительно к

которой подано настоящее заявление   об  аттестации в качестве патентного

поверенного на____л.

     4. Документ,    подтверждающий    внесение   платы   за   проведение

квалификационного экзамена на_____л.

Подпись  _______________

Дата  __________________