Приложение N 3. Форма заявления о регистрации в качестве патентного поверенного и выдаче регистрационного свидетельства патентного поверенного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту исполнения
Федеральной службой по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
государственной функции по осуществлению
аттестации и регистрации патентных поверенных
Российской Федерации, выдачи патентным
поверенным регистрационных свидетельств, а также
контроля за выполнением патентными поверенными
требований, предусмотренных законодательством
Российской Федерации

Форма заявления о регистрации в качестве патентного поверенного и выдаче регистрационного свидетельства патентного поверенного

                                          В Федеральную службу по

                                          интеллектуальной собственности,

                                          патентам и товарным знакам

                                          Бережковская наб., 30, корп. 1,

                                          Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          Адрес для переписки____________

                                          _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать  меня   в  качестве патентного поверенного  и

выдать регистрационное свидетельство.

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Гражданство___________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства____________________________________

4. Адрес для переписки (на территории Российской Федерации)______________

_________________________________________________________________________

5. Телефон (с указанием кода города)_____________________________________

Факс (с указанием кода города)___________________________________________

Е-mail __________________________________________________________________

http://__________________________________________________________________

6. Наименование работодателя  (согласно  учредительному   документу)  или

указание осуществления профессиональной деятельности самостоятельно

_________________________________________________________________________

6. Иностранные языки, на которых буду вести переписку____________________

     Приложение: документ, подтверждающий уплату  государственной пошлины

за выдачу регистрационного свидетельства.

Подпись  _____________

Дата  ________________