Приложение 1. Форма N 1-ДД "Оперативная информация о проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Приложение 1
к приказу Федерального
фонда ОМС
от 2 апреля 2009 г. N 61

                              Форма N 1-ДД

   "Оперативная информация о проведении дополнительной диспансеризации

                           работающих граждан"

                         по состоянию на__________

           (нарастающим итогом с начала отчетного периода)

    Наименование отчитывающейся организации__________

Численность работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, согласно утвержденному плану-графику на отчетный год (человек)	Число предъявленных к оплате случаев диспансеризации согласно реестров счетов (человек)	Число законченных случаев диспансеризации, принятых к оплате после проведения медико-экономической экспертизы (человек)
1	2	3
	Заполняется нарастающим итогом	Заполняется нарастающим итогом

Ф.И.О. ответственного за заполнение формы

Контактный телефон и e-mail ответственного за заполнение формы