Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 29 декабря 2005 г. N 130

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ОТЧЕТ
о поступлении налоговых платежей и страховых взносов на ОМС в доходы бюджета ТФОМС
за ____________________200__ г.
(период)

Представляют	Сроки представления		Форма N ЕСО-ТФОМС
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования:	ежемесячно до 5 числа месяца следующего за отчетным		Утверждена приказом ФОМС от 29.12.2005 N 130
в электронном виде и почтой
Федеральному фонду обязательного медицинского страхования			месячная

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

(в рублях)

Вид налога	Код стр.	Поступило в доход ТФОМС
		отчетный месяц	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Страховые взносы на ОМС, зачисляемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования	01
Единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС	02
Единый налог взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	03
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности	04
Единый сельскохозяйственный налог	05
Недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды ОМС	06
Средства бюджетов субъектов Российской Федерации передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения	07
Недоимки и пени по страховым взносам на ОМС неработающего населения	08

"___" __________________ 200 ___ года

      (дата составления)

                                                      Исполнительный директор

                                                      Главный бухгалтер

Исполнитель

телефон