Приложение N 1. Форма N 1-грипп "Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 5 февраля 2010 г. N 63

Медицинская документация
Отчетная форма N 1-грипп
(утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 5 февраля 2010 г. N 63)

 ____________________________________________

    (наименование медицинской организации)

 ____________________________________________

              (адрес, телефон)

                           _________________________________________________________________________________________________

                                                     (наименование субъекта Российской Федерации)

                                    Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями

                                                                       за период

                                                     с ___ ____________20__ по ___ ___________20__

Наименование	N строки	Число заболевших - всего	в том числе		Число заболевших за отчетный период - всего	в том числе		Из числа заболевших за отчетный период госпитализировано - всего	в том числе		Число умерших - всего	в том числе		Число умерших за отчетный период	в том числе
			беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет		беременные	дети 0-17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Грипп	1
в том числе лабораторно подтвержденный A/H1N1	1.1
ОРВИ	2

 "____"_______________ _______г.                                            Руководитель ________________    ____________________________

 __________________________________________________                                         (подпись)           (расшифровка подписи)

       (фамилия, номер телефона исполнителя)