Приложение. Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 25 января 2010 г. N 23н

                                                          Форма

_____________________________

  (наименование медицинской

        организации)

_____________________________

          (адрес)

                                  Акт

        об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,

    удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой

       происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации____________________________________,

                                          фамилия, имя, отчество)

лечащий врач____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

юрист____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

при участии представителя органа опеки и попечительства__________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что   "____"   __________________  _____г.

                                                    (дата)

в__________часов_________минут в_________________________________________

                                  (наименование медицинской организации)

гражданка,  не  предъявившая   документ,   удостоверяющий   ее  личность,

и сообщившая о себе следующие сведения__________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:_________________________________________________*,

родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую

организацию,  оставив  ребенка,  не  оформив   согласие  на   усыновление

(удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,  отчества

и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о ребенке:_____________пол, дата рождения: "___"______________г.

Руководитель медицинской организации_________ ____________________ ______

                                    (подпись)  (инициалы, фамилия) (дата)

Лечащий врач___________   ____________________________________ __________

             (подпись)             (инициалы, фамилия)           (дата)                            (дата)

Юрист__________ ___________________________ ________

     (подпись)      (инициалы, фамилия)      (дата)

Представитель органа опеки и попечительства_________ ____________ _______

                                           (подпись) (инициалы    (дата)

М.П.                                                  фамилия)

_____________________________

* Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.