Приложение N 1. Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке

Приложение N 1
к постановлению Фонда социального
страхования РФ
от 10 февраля 2010 г. N 31

Составляется уполномоченным органом
исполнительном власти субъекта
Российской Федерации на предстоящий
месяц в рублях и копейках
и представляется в территориальный орган
Фонда социального страхования
Российской Федерации

       Заявка N _____ от _________20__ года согласно Договору от___________ N ___________

   на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам,

   не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и

        в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия)

                                     в установленном порядке

от_________________________________________________________________________________________________

   (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

кому_______________________________________________________________________________________________

       (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

                                    на________________20 года

                                          (месяц)

Руководитель               _________________     __________________________

                              (подпись)            (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          _________________     __________________________

                              (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.          Исполнитель  _________________     __________________________

                               (Ф.И.О.)                (телефон)