Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2009 г. N 1045н "Об утверждении статистического инструментария по учёту пострадавшего от несчастного случая на производстве"
- Приложение N 1. Учетная форма N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию"
Приложение N 1. Учетная форма N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и cоциального развития РФ
от 30 декабря 2009 г. N 1045н
Учётная документация
Учетная форма N 59-НСП/у
______________________________________ Утверждена приказом
(наименование медицинской организации) Минздравсоцразвития России
______________________________________ от 30 декабря 2009 г.
(адрес, телефон) N 1045н
Представляется в государственную
инспекцию труда в субъекте
Российской Федерации по месту
нахождения медицинской организации
Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
1. Ф.И.О. пострадавшего: ________________________________________________
/-\ /-\
2. Пол: M l | | , Ж 2 | |
\-/ \-/
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
3. Дата рождения: | || |.| || |.| || || || |
\-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
/-\ /-\ /-\
самостоятельно 1 | |, доставлен машиной 2 | |, доставлен 3 | |
\-/ скорой помощи \-/ работодателем \-/
(его представителем)
5. Место работы пострадавшего: __________________________________________
_________________________________________________________________________
(название, адрес организации)
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
6. Дата обращения в медицинскую организацию: | || |.| || |.| || || || |
\-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/
/-\/-\ /-\/-\
7. Время обращения в медицинскую организацию: | || | - | || |
\-/\-/ \-/\-/
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
8. Дата происшедшего несчастного случая: | || |.| || |.| || || || |
\-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/
/-\/-\ /-\/-\
9. Время происшедшего несчастного случая: | || | - | || |
\-/\-/ \-/\-/
10. Диагноз при обращении:_______________________________________________
/-\/-\/-\/-\/-\
_______________________________, код диагноза по МКБ-10 | || || || || |
\-/\-/\-/\-/\-/
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах
несчастного случая: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ____________ 200___ г. ______________ _____________________________
(дата заполнения извещения) (подпись) (фамилия, должность
медицинского работника,
составившего извещение)
Открыть документ в системе ГАРАНТ