Приложение N 2. Инструкция по заполнению учётной формы N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию"

1. Учётная форма N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учёта несчастных случаев на производстве.

2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждого пострадавшего от несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), обратившегося или доставленного в медицинскую организацию.

3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в государственную инспекцию труда в субъекте Российской Федерации по месту своего нахождения.

4. В Извещении указываются полное наименование медицинской организации, составившей Извещение, ее почтовый адрес и телефон.

5. При заполнении Извещения указывается:

в строке 1 - фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью, без сокращений;

в строке 2 - пол пострадавшего: мужской или женский;

в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;

в строке 4 - способ обращения в медицинскую организацию: самостоятельно, доставлен машиной скорой помощи или доставлен работодателем (его представителем);

в строке 5 - место работы пострадавшего: название организации полностью, фактический адрес организации;

в строке 6 - дата обращения в медицинскую организацию: число, месяц, год;

в строке 7 - время обращения в медицинскую организацию: часы, минуты;

в строке 8 - дата происшедшего несчастного случая: число, месяц, год;

в строке 9 - время происшедшего несчастного случая: часы, минуты;

в строке 10 - диагноз при обращении в медицинскую организацию, код диагноза по МКБ-10;

в строке 11 - краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая.

6. Извещение заполняется на бланке формата А5. Срок хранения Извещения 45 лет.

7. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.