Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению

Анкета

 

I. Сведения общего характера

 

     1. Фирменное наименование соискателя лицензии (товарной биржи):

1) на русском языке:

полное __________________________________________________________________

сокращенное _____________________________________________________________

     2) на английском языке: ____________________________________________

полное __________________________________________________________________

сокращенное _____________________________________________________________

     2. Сведения об адресах и телефонах  соискателя  лицензии   (товарной

биржи):

1) место нахождения _____________________________________________________

2) почтовый адрес _______________________________________________________

3) фактический адрес ____________________________________________________

4) телефон ______________________________________________________________

5) факс _________________________________________________________________

6) адрес электронной почты ______________________________________________

     3.  Сведения  о  государственной  регистрации  соискателя   лицензии

(товарной биржи):

1) дата государственной регистрации _____________________________________

2) регистрационный номер ________________________________________________

3) наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о постановке на налоговый учет: ________________________

1) ИНН __________________________________________________________________

2) наименование   и  номер  налогового органа, осуществившего  постановку

соискателя лицензии (товарной биржи) на налоговый учет

     5. Коды общероссийских классификаторов:

1) ОКПО _________________________________________________________________

2) СООГУ (ОКОГУ) ________________________________________________________

3) СОАТО (ОКАТО) ________________________________________________________

4) ОКВЭД ________________________________________________________________

5) КФС <ОКФС) ___________________________________________________________

6) КОПФ (ОКОПФ) _________________________________________________________

     6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

1) полное наименование банка ____________________________________________

2) место нахождения банка _______________________________________________

3) тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ______________________

4) номер счета __________________________________________________________

     7.  Перечень  филиалов  и  представительств  соискателя     лицензии

(товарной биржи), включая их адреса (места нахождения)

     8. Цели деятельности соискателя  лицензии  (товарной  биржи),   виды

деятельности соискателя лицензии (товарной биржи) _______________________

_________________________________________________________________________

    (указываются в соответствии с уставом соискателя лицензии (товарной

                                 биржи))

     9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя лицензии

(товарной биржи) имеются лицензии _______________________________________

                                  (вид деятельности, дата выдачи и срок

                                       действия лицензии, ее номер,

                                 наименование органа, выдавшего лицензию)

     10. Сведения о финансовом состоянии соискателя  лицензии   (товарной

биржи):

1) размер уставного капитала (в соответствии с уставом) _________________

2) размер собственных средств (в  соответствии  с  расчетом  размера

собственных средств) ____________________________________________________

3)  проводились  ли  ранее  в  отношении  товарной  биржи  процедуры

банкротства _____________________________________________________________

     11.  Сведения  об  аудиторской  организации  (аудиторе),  с  которой

заключен договор на проведение  аудиторских  проверок,  либо  аудиторской

организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку:

1) наименование аудиторской организации _________________________________

                                           (фамилия,   имя,    отчество

                                           аудитора,       составившего

                                             аудиторское заключение)

2)Исключен

3) почтовый адрес аудиторской организации _______________________________

4) фактический адрес аудиторской организации ____________________________

     12. Сведения о лицах,  владеющих  5  и  более  процентами  уставного

(складочного) капитала соискателя лицензии (товарной биржи):

1) для юридических лиц:

наименование юридического лица __________________________________________

адрес государственной регистрации _______________________________________

фактический адрес _______________________________________________________

доля юридического лица в уставном (складочном)  капитале  соискателя

лицензии (товарной биржи) _______________________________________________

основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом

_________________________________________________________________________

2) для физических лиц:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

доля в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии  (товарной

биржи) __________________________________________________________________

места работы  ___________________________________________________________

                         (наименование организации, должность)

     13. Сведения о юридических  лицах,  долей  в  уставном  (складочном)

капитале которых владеет соискатель лицензии (товарная биржа):

1) наименование юридического лица _______________________________________

2) адрес государственной регистрации ____________________________________

3) фактический адрес ____________________________________________________

4) доля соискателя лицензии (товарной биржи) в уставном (складочном)

капитале этого юридического лица ________________________________________

5) основные виды деятельности,  которые  осуществляются  юридическим

лицом ___________________________________________________________________

 

     II. Сведения об органах управления соискателя лицензии (товарной

                                  биржи)

 

     1. Сведения о лице, являющемся  единоличным  исполнительным  органом

соискателя лицензии (товарной биржи):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата и место рождения ________________________________________________

3) гражданство __________________________________________________________

4) паспортные данные ____________________________________________________

           (серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,

                               выдавшего паспорт, место регистрации)

5) образование __________________________________________________________

         (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6) места работы за последние 5 лет ______________________________________

                                    (наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _______

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях ____________

                                    (наименование организации, должность)

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, наименование органа управления,

                       статус в органе управления)

     2.  Информация  о  коллегиальном  исполнительном  органе  соискателя

лицензии (товарной  биржи), при этом в отношении каждого лица,  входящего

в состав коллегиального  исполнительного  органа,  указывается  следующая

информация:

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата и место рождения ________________________________________________

3) гражданство __________________________________________________________

4) паспортные данные ____________________________________________________

                      (серия  и  номер  паспорта,  дата  его   выдачи,

                      наименование  органа,  выдавшего  паспорт, место

                                           регистрации)

5) образование __________________________________________________________

         (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6) места работы за последние 5 лет ______________________________________

                                    (наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)

_________________________________________________________________________

8) должность, занимаемая в  настоящее  время  в  соискателе  лицензии (на

товарной бирже) _________________________________________________________

9)  сведения  о  работе  по  совместительству  в  иных  организациях

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, должность)

10) сведения об участии в органах управления других юридических  лиц

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, наименование органа управления,

                       статус в органе управления)

     3. Информация о совете директоров (наблюдательном совете) соискателя

лицензии (товарной биржи), при этом  в отношении  каждого лица, входящего

в  состав  совета  директоров  (наблюдательного  совета),     указывается

следующая информация:

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата и место рождения ________________________________________________

3) гражданство __________________________________________________________

4) паспортные данные ____________________________________________________

           (серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,

                           выдавшего паспорт, место регистрации)

5) образование __________________________________________________________

         (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6) места работы за последние 5 лет ______________________________________

                                    (наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)

_________________________________________________________________________

8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на

товарной бирже) _________________________________________________________

9)  сведения  о  работе  по  совместительству  в  иных  организациях

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, должность)

10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, наименование органа управления,

                       статус в органе управления)

 

     Достоверность   информации,   содержащейся   в   настоящей   анкете,

подтверждаю.

     Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, ________

     Руководитель соискателя лицензии (товарной биржи)

     или иное уполномоченное лицо соискателя  лицензии  (товарной  биржи)

                                          ______________  _______________

                                             (подпись)        (ф.и.о.)

 

     М.П.