- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-10 (полугодовая, годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-10 (полугодовая, годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)
Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.
|
Представляют: |
Сроки представления |
Форма N 12-Д-2-10 |
|
|
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; |
полугодовые - 10 июля годовые - 15 января |
|
|
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России | |||
|
от 4 февраля 2010 г. |
N 55н |
||
|
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России |
полугодовые - 20 июля годовые - 25 января |
Полугодовая |
|
|
Годовая | |||
|
Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________ | |||||
|
Почтовый адрес____________________________________________________________________________________
| |||||
|
Код формы по ОКУД |
Код |
||||
|
отчитывающейся организации по ОКПО |
вид деятельности по ОКВЭД |
территории по ОКАТО |
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Результаты дополнительной диспансеризации
ГАРАНТ:
Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником
|
(2000) | |||||||||
|
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) |
N строки |
Код по МКБ-10 |
Заболевания |
Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5) |
Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение |
Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации |
|||
|
ранее известное хроническое |
выявленное во время дополнительной диспансеризации |
в том числе на поздней стадии (из графы 5) |
в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации) |
в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
Всего |
1.0 |
А00-Т98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего |
2.0 |
А00-В99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе туберкулез |
2.1 |
А15-А19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Новообразования |
3.0 |
C00-D48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе злокачественные |
3.1 |
С00-С97 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм |
4.0 |
D50-D89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего |
5.0 |
Е00-Е90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе сахарный диабет |
5.1 |
Е10-Е14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Психические расстройства и расстройства поведения |
6.0 |
F00-F99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни нервной системы |
7.0 |
G00-G99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего |
8.0 |
Н00-Н59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
катаракта |
8.1 |
Н25-Н26 |
|||||||
|
глаукома |
8.2 |
Н40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
миопия |
8.3 |
Н52.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего |
9 |
Н60-Н95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха |
9.1 |
Н90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни системы кровообращения - всего |
10 |
I00-I99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением |
10.1 |
I10-I13 |
|||||||
|
ишемическая болезнь сердца |
10.2 |
I20-I25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ишемическая болезнь мозга |
10.3 |
I67.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни органов дыхания |
11.0 |
J00-J99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни органов пищеварения |
12.0 |
К00-К93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни кожи и подкожной клетчатки |
13.0 |
L00-L99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани |
14.0 |
М00-М99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни мочеполовой системы |
15.0 |
N00-N99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях |
19.0 |
R00-R99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин |
20.0 |
S00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие |
21.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"______________ ____ г.
____________________________________________ Руководитель__________________ ______________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)
Открыть документ в системе ГАРАНТ