- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-10 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-10 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)
Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.
|
Представляют: |
Сроки представления |
Форма N 12-Д-1-10 |
|
|
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию, - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; |
полугодовые - 10 июля годовые - 15 января |
|
|
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России | |||
|
от 4 февраля 2010 г |
N 55н |
||
|
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России |
полугодовые - 20 июля годовые - 25 января |
Полугодовая |
|
|
Годовая | |||
|
Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________ | |||||
|
Почтовый адрес____________________________________________________________________________________ | |||||
|
Код формы по ОКУД |
Код |
||||
|
отчитывающейся организации по ОКПО |
вид деятельности по ОКВЭД |
территории по ОКАТО |
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о дополнительной диспансеризации
|
(1000) | ||||||||||||
|
Наименование |
N строки |
Число лиц |
Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья |
Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении |
Направлено граждан |
|||||||
|
Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД) |
прошедших ДД |
I группа - практически здоровые |
II группа - риск развития заболеваний |
III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях |
IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего |
V группа - нуждаются в высокотех- нологичной медицинской помощи (ВМП), всего |
на госпитализацию в стационар |
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП |
||||
|
всего |
в т.ч. выявленные при ДД |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
ВСЕГО работающих |
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе в бюджетных организациях |
1.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"_______________ ____ г.
____________________________________________ Руководитель_____________________ _________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)
Открыть документ в системе ГАРАНТ