- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"
Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)
_____________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей Медицинская документация
дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН) Учетная форма N 131/у-ДД-10
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 4 февраля 2010 г. N 55н
Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
/-----------------------------------------------\
3. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------/
4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________
5. Адрес места жительства:______________________________________________________ город - 1, село - 2
_________________ ___________ ул.__________________дом______ корп.______кв._______; телефон_______
6. Место работы_____________________________________________________________________________________
телефон служебный______________________
7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________
9. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
_________________________________________________________________________ ______________________________
_________________________________________________________________________ ______________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
|
Специальность врача |
N строки |
Код врача |
Дата осмотра |
Заболевания (код по МКБ-10) |
Результат ДД |
Ф.И.О. (подпись врача) |
||||||||
|
практически здоров (I группа здоровья) |
риск развития заболевания (II группа здоровья) |
нуждается в дополнительном лечении, обследовании |
||||||||||||
|
ранее известное хроническое |
выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД) |
в том числе на поздней стадии |
амбулаторном (III группа здоровья) |
в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД |
стационарном (IV группа здоровья) |
в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья) |
санаторно-курортном |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-гинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать): |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования*
|
Перечень исследований |
N строки |
Дата исследования |
Дата получения результата |
13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ |
|
Клинический анализ крови |
01 |
|
|
|
|
Биохимический анализ крови: |
02 |
|
|
|
|
общий белок |
03 |
|
|
14.Взят под диспансерное наблюдение ________, диагноз (МКБ-10)_______ (дата) ____________________________ |
|
холестерин крови |
04 |
|
|
|
|
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови |
05 |
|
|
15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:________ |
|
триглицериды сыворотки крови |
06 |
|
|
|
|
креатинин крови |
07 |
|
|
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить): |
|
мочевая кислота крови |
08 |
|
|
|
|
билирубин крови |
09 |
|
|
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
|
|
амилаза крови |
10 |
|
|
|
|
сахар крови |
11 |
|
|
в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
|
|
Клинический анализ мочи |
12 |
|
|
|
|
Онкомаркер СА-125 (женщинам) |
13 |
|
|
|
|
Онкомаркер PSA (мужчинам) |
14 |
|
|
|
|
Электрокардиография |
15 |
|
|
|
|
Флюорография |
16 |
|
|
Дата завершения ДД_________________________
|
|
Маммография |
17 |
|
|
|
|
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала |
18 |
|
|
|
|
Дополнительные исследования |
19 |
|
|
Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт) ____________________ ________________________ (фамилия, И.О.) (подпись) |
_____________________________
* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за гражданином.
Открыть документ в системе ГАРАНТ