Приложение N 1. Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Приложение N 1
Форма

 ________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

                     Заявление застрахованного лица,

 которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости,

 о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его

           пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

 Фамилия* _______________________________________________________________

 Имя*_____________________________ Отчество* ____________________________

 Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

 Адрес места жительства _________________________________________________

                           (почтовый индекс, республика, край, область,

                           округ, район, населенный пункт, улица, номер

                                     дома, корпуса, квартиры)

 Паспорт: серия, номер _____________ дата выдачи ________________________

 орган, выдавший паспорт ________________________________________________

 Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____

 Телефон ________________________________________________________________

 Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________

 Являюсь получателем:

 /----\
  |    |    трудовой пенсии по инвалидности;                            
  \----/                                                                
  /----\                                                                
  |    |    трудовой пенсии по случаю потери кормильца;                 
  \----/                                                                
  /----\                                                                
  |    |    пенсии по государственному пенсионному обеспечению.         
  \----/            (сделать отметку в соответствующем квадрате)        
 

     Прошу  осуществить   единовременную   выплату   средств   пенсионных

 накоплений, учтенных на пенсионном счете  накопительной  части  трудовой

 пенсии N ______________________________________________________________,

          (номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)

 в связи с отсутствием страхового стажа,  необходимого  для  установления

 трудовой пенсии по старости.

     Выплату средств  пенсионных  накоплений  прошу  произвести  (сделать

 отметку в соответствующем квадрате):

 ________________________________________________________________________

        (полное наименование банка или иной кредитной организации)

 в филиале ____________________________________, корр./сч. ______________

 БИК ________________________________ КПП _______________________________

 текущий счет N _________________________________________________________

 _____________ ___________________________________________________________

   (число,         (подпись застрахованного лица, законного представителя

 месяц, год)*                        или доверенного лица)*

     Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица  о

 единовременной  выплате  средств  пенсионных  накоплений,    учтенных на

 пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.

 _____________ ___________________________________________________________

   (число,         (подпись застрахованного лица, законного представителя

 месяц, год)*                        или доверенного лица)*

     Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица  о

 единовременной  выплате  средств  пенсионных  накоплений,    учтенных на

 пенсионном  счете  накопительной  части  трудовой   пенсии,   направлена

 обратившемуся лицу _____________________________________________________

                                 (способ и дата направления)

 ________________________________________________________________________

  (должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного

                пенсионного фонда, направившего расписку)

 -------------------------------Линия отреза-----------------------------

 ________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

   Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о

    единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на

         пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

 Заявление застрахованного лица _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество застрахованного

                                   лица, номер его пенсионного счета

                                 накопительной части трудовой пенсии)

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных на

 пенсионном счете накопительной части трудовой  пенсии,  зарегистрировано

 "___" __________ __ г. N ____________.

 _____________________________________    ____________ __________________

        (должность работника                (подпись)      (расшифровка

     негосударственного пенсионного                           подписи)

 фонда, зарегистрировавшего заявление)

_____________________________

* Строка заполняется от руки.