- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 февраля 2010 г. N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (утратил силу)
- Приложение N 1. Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета
Приложение N 1. Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 8 февраля 2010 г. N 66н
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой
пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого
счета
Фамилия* ________________________________________________________________
Имя* ________________________________ Отчество* _________________________
Число, месяц, год и место рождения ______________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
_________________________________________________________________________
округ, район, населенный пункт, улица,
_________________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер ________________________ дата выдачи ______________
орган, выдавший паспорт _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______
_________________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________
Являюсь получателем:
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---+ трудовой пенсии по инвалидности; |
|| | |
|+---+ |
|+---+ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; |
|| | |
|+---+ |
|+---+ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. |
|| | |
|+---+ |
| (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
+-----------------------------------------------------------------------+
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в связи с
отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой пенсии по
старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
+---+
| | путем перевода через отделение федеральной почтовой связи _____________;
+---+
+---+ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
| |
+---+
______________________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале ______________________________, корр./сч. __________________________
БИК _____________________________________ КПП ________________________________
текущий счет N _______________________________________________________________
|
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи _____________________ орган, выдавший паспорт _____________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______ __________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________ __________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия __________________________________________________________________ законного представителя или доверенного лица) |
_______________________ _________________________________________________________
(число, месяц, год)* (подпись застрахованного лица, законного представителя
или доверенного лица)*
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, мною получена.
_______________________ _________________________________________________________
(число, месяц, год)* (подпись застрахованного лица, законного представителя
или доверенного лица)*
|
Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
|
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета "__" ________ ____ г. N ________________. ___________________________________________________________________ (должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета, направлена обратившемуся лицу ___________________________________________
(способ и дата направления)
_________________________________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации, направившего расписку)
---------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------
_________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета
Заявление застрахованного лица _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,
_________________________________________________________________________________________
страховой номер его индивидуального лицевого счета)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета, зарегистрировано "__" ____________ _____ г. N _________.
________________________________________ ___________________ ______________________
(должность работника территориального (подпись) (расшифровка подписи)
органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, зарегистрировавшего
заявление)
______________________________
* Строка заполняется от руки.
Открыть документ в системе ГАРАНТ