Приложение N 4. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Представляют: орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:

Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/ КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, телефон, факс, e-mail: __________________

I. Антивирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С

Наименование препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С (международное непатентованное наименование, форма выпуска, дозировка)*

Единицы измерения (форма выпуска)

Переходящий остаток на первый квартал текущего года

Заказываемое количество на 12 месяцев (ампул, флаконов, шприцев, шприц-ручек, капсул, таблеток)

Примечание

1

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

2

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 4,5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

3

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 6 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

4

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 9 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

5

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 18 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

6

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

7

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

8

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

9

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

10

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

11

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

12

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 25 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

13

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

14

Пэгинтерферон альфа-2а раствор для парентерального введения 0,18 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

15

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

16

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

17

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

18

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

19

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

20

Рибавирин таблетки 200 мг

таблетки

21

Рибавирин капсулы 200 мг

капсулы

22

Телбивудин таблетки 600 мг

таблетки

23

Энтекавир таблетки 0,5 мг

таблетки

24

Энтекавир таблетки 1,0 мг

таблетки

25

Ламивудин таблетки 100 мг

таблетки

26

Меглюмин акридонацетат 150 мг

таблетки

* Препараты, производные интерферона для парентерального применения, могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора.

II. Сведения о планируемом количестве лиц, получающих препараты для лечения вирусных гепатитов В и С

N п/п

Наименование контингента, подлежащего лечению

Количество

1

Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита В

2

Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита С

3

Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита В и С

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95.

Исполнитель

________________________    ______________________________    ________________________________

           (подпись)                    (ФИО)                              (дата)

Телелефон, факс, e-mail исполнителя: ____________________________________________________