- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 марта 2010 г. N 146н "Об организации работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по обеспечению закупок и передачи диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также оборудования и расходных материалов для неонатального и аудиологического скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения" (утратил силу)
- Приложение N 7. Форма заявки на поставку оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
Приложение N 7. Форма заявки на поставку оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма заявки
на поставку оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации в
области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
_____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
|
Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти) |
|
|
|
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель бюджетных средств): |
|
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти: |
|
|
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, ФМБА России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации): |
|
|
|
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: | ||||||
|
| ||||||
|
ИНН/ КПП учреждения - получателя: | ||||||
|
ОКАТО учреждения - получателя: | ||||||
|
Место поставки оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга, телефон, факс, e-mail: | ||||||
|
| ||||||
|
N п/п |
Наименование оборудования и расходных материалов |
Количество оборудования (единицы) и расходных материалов (количество наборов) |
Число детей, родившихся за прошедший год (тыс. чел.) |
Число новорожденных, обследованных за прошедший год (тыс. чел.) |
Ожидаемое число новорожденных (тыс. чел.) |
Переходящий остаток количества наборов расходных материалов с прошедшего года |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
Наборы реагентов для определения 17-гидрокси - прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика адреногенитального синдрома) |
|
|
|
|
|
|
2 |
Наборы реагентов для определения галактозы в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика галактоземии) |
|
|
|
|
|
|
3 |
Наборы реагентов для определения иммунореактивного трипсина в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика муковисцидоза) |
|
|
|
|
|
|
4 |
Многофункциональная автоматизированная комплектная лаборатория (многофункциональный анализатор - для измерений флюоресценции, адсорбции, флюоресценции с разрешением во времени) |
|
|
|
|
|
|
5 |
Комплект устройств, обеспечивающих подготовительный этап постановки методик массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания |
|
|
|
|
|
|
6 |
Тандемный масс-спектрометр в комплекте с наборами реагентов для подтверждающей диагностики наследственных заболеваний |
|
|
|
|
|
|
7 |
Комплекс оборудования и расходных материалов для молекулярно-генетического анализа наследственных заболеваний |
|
|
|
|
|
|
8 |
Прибор система для подтверждения диагноза муковисцидоза у новорожденных и детей раннего возраста |
|
|
|
|
|
Примечания:
1. При отсутствии потребности в оборудовании и расходных материалов (графа 2) в графах 3 следует написать "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа новорожденных.
3. В случае если субъект Российской Федерации не проводит самостоятельно обследование новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект Российской Федерации, где проводится обследование новорожденных данного субъекта Российской Федерации, графы 4, 5, 6 пунктов 1, 2, 3, заполняются в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.
Исполнитель ________________________ ___________________________ __________________________________
(подпись) (ФИО) (дата)
Телефон, факс______________________________________________________________________________________
e-mail ___________________________________________________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ