Приложение N 3. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Представляют: орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)

Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель бюджетных средств):

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:

Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН, или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/ КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, телефон, факс, e-mail:

I. Антивирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

N п/п

Наименование антиретровирусных препаратов

Единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка)

Переходящий остаток на первый квартал текущего года

Заказываемое количество препаратов на 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов)

Примечание

сокращенное наименование

международное непатентованное наименование

общее количество заказываемых препаратов

в том числе

для лечения

для профилактики вертикальной передачи ВИЧ

продолжающих лечение

начинающих лечение

1

ABC

Абакавир

таблетки 300 мг

2

ABC

Абакавир

раствор для приема внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 мл

3

ABC/ZDV/
ЗТС

Абакавир+ Зидовудин +Ламивудин

таблетки 300 мг + 300 мг +150 мг

4

АВС/ЗТС

Абакавир+ Ламивудин

таблетки 600 мг + 300 мг

5

ATV

Атазанавир

капсулы 200 мг

6

ATV

Атазанавир

капсулы 150 мг

7

DRV

Дарунавир

таблетки 600 мг

8

DRV

Дарунавир

таблетки 400 мг

9

ddI

Диданозин

капсулы 250 мг

10

ddI

Диданозин

капсулы 400 мг

11

ddI

Диданозин

порошок для приготовления раствора для приема внутрь (для детей), флаконы 2,0 г

12

ddl

Диданозин

таблетки 100 мг

13

ZDV

Зидовудин

раствор для инфузий (концентрированный) 10 мг/мл, флакон 20 мл

14

ZDV

Зидовудин

капсулы 100 мг

15

ZDV

Зидовудин

таблетки 300 мг

16

ZDV

Зидовудин

раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл, флаконы 200 мл

17

ZDV/ЗTC

Ламивудин+Зидовудин

таблетки 150 мг + 300 мг

18

IDV

Индинавир

капсулы 400 мг

19

3ТС

Ламивудин

таблетки 150 мг

20

3ТС

Ламивудин

раствор для приема внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 мл

21

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир

таблетки 200 мг + 50 мг

22

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир

раствор для приема внутрь 80 мг+20 мг/мл, флаконы 60 мл

23

NVP

Невирапин

таблетки 200 мг

24

NVP

Невирапин

суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл, флакон 240 мл

25

NFV

Нелфинавир

таблетки 250 мг

26

NFV

Нелфинавир

порошок для приема внутрь 50 мг/г, флаконы 144,0 г

27

RAL

Ралтегравир

таблетки 400 мг

28

RTV

Ритонавир

капсулы 100 мг

29

SQV

Саквинавир

таблетки 500 мг

30

D4T

Ставудин

капсулы 30 мг

31

D4T

Ставудин

капсулы 40 мг

32

D4T

Ставудин

порошок для приготовления раствора для приема внутрь с концентрацией 1 мг/мл, флаконы 260 мл

33

fAPV

Фосампренавир

таблетки 700 мг

34

fAPV

Фосампренавир

суспензия для приема внутрь 50 мг/мл флаконы 225 мл

35

Ф-АЗТ

Фосфазид

таблетки 200 мг

36

Т20

Энфувиртид

лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 90 мг/мл, флаконы

37

ETV

Этравирин

таблетки 100 мг

38

EFV

Эфавиренз

таблетки 200 мг

39

EFV

Эфавиренз

таблетки 600 мг

II. Сведения о планируемом количестве лиц, получающих противовирусные препараты в текущем году

N п/п

Наименование контингентов, получающие противовирусные препараты в текущем году

Дети моложе 7 лет

Дети 7-17 лет

Женщины от 17 до 49 лет

Мужчины от 17-49 лет

Лица старше 49 лет

Всего

Примечание

1

Пациенты, продолжающие лечение

2

из них во время беременности

3

Пациенты, начинающие лечение

4

из них во время беременности

5

Беременные и роженицы, получающие химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ

6

Новорожденные, получающие химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ

7

Лица, получающие постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ

8

Лица, получающие антиретровирусные препараты в текущем году

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95

Исполнитель

_____________________     _______________________________       __________________________________

    (подпись)                          (ФИО)                                     (дата)

Телелефон, факс, e-mail исполнителя: