Приложение N 6. Форма заявки на поставку диагностических средств, применяемых в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)

Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель бюджетных средств):

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:

Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/ КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, телефон, факс, e-mail: ___________________________________________________________

Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С

N п/п

Наименование диагностических средств

Переходящий остаток на первый квартал текущего года

Заказываемое количество определений на 12 месяцев

Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)

Примечание

1

Диагностикум по гепатиту В: Иммуноферментные тест-системы для выявления Hbs-антигена

2

Диагностикум по гепатиту В: Иммуноферментные тест-системы для подтверждения содержания HBs-антигена

3

Диагностикум по гепатиту В: Тест-системы для выявления ДНК вируса гепатита В методом ПЦР

4

Диагностикум по гепатиту В: Тест системы для выявления количества ДНК вируса гепатита В методом ПЦР (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки вируса гепатита В методом ПЦР)

5

Диагностикум по гепатиту С: Иммуноферментные тест-системы для выявления суммарных антител к вирусу гепатита С

6

Диагностикум по гепатиту С: Иммуноферментные тест-системы для подтверждения наличия антител к антигену вирусу гепатита С методом иммунного блота

7

Диагностикум по гепатиту С: Тест-система для выявления РНК вируса гепатита С методом ПЦР

8

Диагностикум по гепатиту С: Тест-система для выявления концентрации РНК вируса гепатит С методом ПЦР (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки вируса гепатита С методом ПЦР)

9

Диагностикум по гепатиту С: Наборы реагентов для генотипирования вируса гепатита С методом ПЦР

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95.

Исполнитель

________________________     ______________________________     _____________________________

         (подпись)                      (ФИО)                           (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ____________________________________