Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма заявки
на поставку диагностических средств, применяемых в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации в
области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
_____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти) |
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель бюджетных средств): |
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти: |
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации): |
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: |
ИНН/КПП учреждения-получателя: |
ОКАТО учреждения-получателя: |
Место поставки диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, телефон, факс, e-mail: ________________________________________________ |
Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека | |||||
N п/п |
Наименование диагностических средств |
Переходящий остаток на первый квартал текущего года |
Заказываемое количество определений на 12 месяцев |
Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе) |
Примечание |
1 |
ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для совместного выявления антител и антигена к ВИЧ |
|
|
|
|
2 |
ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для выявления р24 антигена ВИЧ |
|
|
|
|
3 |
ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для подтверждения наличия р24 антигена ВИЧ |
|
|
|
|
4 |
ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот для определения спектра антител к ВИЧ-1 (лизатный) |
|
|
|
|
5 |
ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот для определения спектра антител к ВИЧ-2 (лизатный) |
|
|
|
|
6 |
ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот для определения спектра антител к ВИЧ (рекомбинантный) |
|
|
|
|
7 |
ВИЧ-диагностикум: Простые бесприборные тест-системы для выявления наличия антител к вирусу иммунодефицита 1-ого и 2-ого типа |
|
|
|
|
8 |
ВИЧ-диагностикум: Простые бесприборные тест-системы для подтверждения наличия антител к вирусу иммунодефицита 1-ого и 2-ого типа |
|
|
|
|
9 |
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выяваления# ДНК ВИЧ (наборы реагентов для выявления ДНК ВИЧ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
10 |
ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для определения вирусной нагрузки (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки ВИЧ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
11 |
ВИЧ-диагностикум: Реактивы для определения резистентности к АРВ-препаратам (наборы реагентов для определения резистентности к АРВ-препаратам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
12 |
ВИЧ-диагностикум: Реактивы для определения иммунного статуса (CD4+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
13 |
ВИЧ-диагностикум: Наборы реагентов для определения наличия аллели HLA В*5701 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
14 |
Стандартная панель сывороток, не содержащих антитела к ВИЧ первого и второго типа (ВИЧ 1,2) и антигена ВИЧ (р24) |
|
|
|
|
15 |
Стандартная панель сывороток, содержащих антитела к ВИЧ первого типа (ВИЧ-1) |
|
|
|
|
16 |
Стандартная панель сывороток, содержащих антитела к ВИЧ второго типа (ВИЧ-2) |
|
|
|
|
17 |
Стандартная панель сывороток, содержащих антиген ВИЧ первого типа (ВИЧ-1, р24) в различных концентрациях |
|
|
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95. | |||||
Исполнитель _________________________ _________________________ ____________________________ (подпись) (ФИО) (дата)
Телефон, факс, e-mail исполнителя: _____________________________________ |