Приложение N 5. Форма заявки на поставку диагностических средств, применяемых в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)

Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель бюджетных средств):

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:

Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, телефон, факс, e-mail: ________________________________________________

Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

N п/п

Наименование диагностических средств

Переходящий остаток на первый квартал текущего года

Заказываемое количество определений на 12 месяцев

Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)

Примечание

1

ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для совместного выявления антител и антигена к ВИЧ

2

ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для выявления р24 антигена ВИЧ

3

ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для подтверждения наличия р24 антигена ВИЧ

4

ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот для определения спектра антител к ВИЧ-1 (лизатный)

5

ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот для определения спектра антител к ВИЧ-2 (лизатный)

6

ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот для определения спектра антител к ВИЧ (рекомбинантный)

7

ВИЧ-диагностикум: Простые бесприборные тест-системы для выявления наличия антител к вирусу иммунодефицита 1-ого и 2-ого типа

8

ВИЧ-диагностикум: Простые бесприборные тест-системы для подтверждения наличия антител к вирусу иммунодефицита 1-ого и 2-ого типа

9

ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выяваления# ДНК ВИЧ (наборы реагентов для выявления ДНК ВИЧ)

10

ВИЧ-диагностикум: Тест-системы для определения вирусной нагрузки (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки ВИЧ)

11

ВИЧ-диагностикум: Реактивы для определения резистентности к АРВ-препаратам (наборы реагентов для определения резистентности к АРВ-препаратам)

12

ВИЧ-диагностикум: Реактивы для определения иммунного статуса (CD4+)

13

ВИЧ-диагностикум: Наборы реагентов для определения наличия аллели HLA В*5701

14

Стандартная панель сывороток, не содержащих антитела к ВИЧ первого и второго типа (ВИЧ 1,2) и антигена ВИЧ (р24)

15

Стандартная панель сывороток, содержащих антитела к ВИЧ первого типа (ВИЧ-1)

16

Стандартная панель сывороток, содержащих антитела к ВИЧ второго типа (ВИЧ-2)

17

Стандартная панель сывороток, содержащих антиген ВИЧ первого типа (ВИЧ-1, р24) в различных концентрациях

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95.

Исполнитель

_________________________         _________________________          ____________________________

         (подпись)                         (ФИО)                            (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: _____________________________________